医疗保障局行风建设自查报告
医疗保障局行风建设自查报告 1
根据《关于开展 2020 年度自治区医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》文件要求，我局高度重视，积极安排部署，现就我市医保系统行建设有关情况自查报告如下：
一、统一思想，加强组织领导。
我局自高度重视窗口单位的行风建设工作，成立了以书记为组长、局长、副局长为副组长、相关科室负责人为成员的窗口单位行风建设专项治理活动工作领导小组，主要负责窗口单位行风建设工作的组织领导、管理协调、研究分析和督促落实。召开了行风建设活动专题研究会，认真讨论研究了行风建设活动的总体思路、工作方案及具体措施，研究制定了实施方案，切实做到了行风建设工作和业务工作同研究、同部署、同考核，全面改进工作行风、提升服务质量，认真贯彻落实中央“八项规定”，深入开展“门难进、脸难看、事难办”专项整治行动，通过不断完善各项规章制度，强化执行力建设，促进机关效能的提升，进一步调动了广大干部职工工作积极性，有力地推动各项工作的顺利开展，也赢得了广大群众的认可。
二、行风建设开展的总体情况
（一）加强医保便民服务，
1、新冠肺炎医疗费用结算情况
根据《关于切实做好疫情防控期间医疗保险经办服务工作的通知》，我局严格按照自治州疫情防控工作部署，做好医疗机构待遇审核和基金拨付工作，减轻医药机构资金垫付压力。因我市未发生新型冠状病毒肺炎确诊和疑似患者医疗费用，所以不存在未按要求进行新冠肺炎费用不及时结算情况。
2、医保政策宣传情况
市医疗保障局通过库尔勒零距离、库尔勒我的家、文明梨城大家谈等微信公众平台进行广泛宣传。对乡镇（场）街道、村包联干部或集中或点对点进行了政策和实际操作培训，以 qq 群、微信方式发布工作提示进行答疑解问，并统一印刷了x 份宣传资料，下发至 x 个行政村包联领导手中。在全市二级医院、一级乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构显要位置公示健康扶贫政策，让老百姓及时掌握各项惠民政策，现场对老百姓用最通俗的语言讲解医保政策，在走访中发现问题立行整改，现场不能整改的问题，建立台账并进行跟踪销号。通过一系列措施全面宣传医疗保障惠民政策，营造良好宣传氛围。
3、政府信息公开情况
通过制定统一规范的咨询、解答、受理、办理等服务标准，规范服务行为，提高服务质量。一是对医疗保障政务服务事项进行全面梳理，严格按照“放管服”要求进行优化精简，在政务网公布 x 项网上办理事项，大大方便了参保群众医疗保险经办需求。二是优化服务流程，按照“放管服”工作要求，进一步精简办事程序、减少办事环节、缩短办理时限，创新医保服务经办方式，积极推行网上办、掌上办、电话办、邮寄办，大力推行医保业务网上经办，强力推进“一窗口受理、一站式服务”模式，全面落实“一次性办结，最后跑一次”要求，实现“群众少走路、数据多跑腿”，对办事群众热情接待，为广大参保人员提供更便捷、更快捷的服务。
4、落实信息化重点工作
组织全市定点医疗机构、定点药店银行合作单位召开专题现场会方式开展医保电子凭证激活工作。通过“xx 零距离”、微信公众号、公交车和出租车等平台以及在定点医疗机构、定点药店摆放宣传单等方式扩大宣传覆盖面，提高群众知晓率。目前市属 x 家定点医疗机构（门诊和住院结算可以用）、x 家街道社区卫生服务中心、x 家社区卫生服务站、x 家定点零售药店可以正常使用医保电子凭证看买药、看看病。截至 9 月 30 日，我市医保电子凭证激活人数为 xx 人，激活率为xx%。
5、治理高值耗材
巴州城镇职工、城乡居民医疗保险按照“统一标准、统一运行、风险调剂”原则实行州级统筹，故高值耗材集中采购工作由巴州医保局实行统一组织和监管。
6、稳步推进异地就医直接结算工作
按照自治区、州医保局关于异地就医工作的总体部署，我局进一步强化组织领导，加强沟通协调，进一步健全和完善异地就医各项制度和经办流程。
（1）简化备案手续、优化备案流程，参保患者可通过在窗口现场备案管理的基础上，通过电话、微信小程序、手机 app 下载国家医保服务平台、新疆医保服务平台在线申请，备案成功后，可持医保卡或医保电子凭证实现异地即时结算服务。
（2）参保人异地就医，因其他原因未进行结算的，返回我市后携带发票、清单、疾病诊断证明书在所属地医保经办机构进行申请手工报销，自递交资料申请之日起 xx 个工作日内完成结算工作。
目前我市与全国 xx 个省 xx%以上三级定点医院、xx%以上二级定点医院、xx%以上其他定点医院接入国家异地就医结算系统。1-9 月，共有 x 人次享受州域外异地就医即时结算，职工医保基金支付 x 万元，大额支出 x 万元；居医保基金支出 x万元。
7、实施“好差评”，提高工作效率
为转变工作行风和提高工作效率，促进医保各项工作有新起色、上新水平，我局根据市党委组织部要求，对所有干部职工进行每季度考核一次，各科室负责人量化科室工作人员的工作量，从行风建设、考勤制度、业务工作、共性指标、服务水平、工作能力等方面每季度进行一次考核，考核与绩效直接挂钩,通过考核，充分调动广大干部职工的工作积极性，从而促进各项工作的开展。
8、打击欺保骗保，强化医保基金监管
联合市卫健委、市场监管局进行专项治理现场检查。截至目前检查覆盖率为x%。加强监督管理，重点整治定点医疗机构、定点零售药店违规套取、骗取医保基金的问题。2020年1-9月，我局共查处违规医药机构x家，涉及拒付违规费用x万元。
9、全面梳理政务服务事项。
根据法律法规规定，结合编制权力清单、规范政务服务行为等相关工作，对我市医疗保障政务服务事项进行全面梳理，严格按照“放管服”要求进行优化精简，制定库尔勒市医疗保障政务服务事项清单和《服务指南》，并上报市政府、党委编办备案。
10、集中整治医疗保障领域损害群众利益问题
开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，通过海报、折页、宣传栏、情景短片等,运用群众喜闻乐见、通俗易懂、印象深刻的宣传形式,本次宣传活动共计印发海报 x 张,宣传折页 x 份,制作宣传栏 x 版,横幅 x 条,通过 led显示屏和电视播放宣传标语 xx 次、播放宣传视屏 x 次，微信公众号宣传 x 次，公交车多媒体播放 x 个月，并向各定点医药机构发放海报和宣传折页,海报张贴率达x%。并配合州医疗保障局邀请自治区第三方检查组开展对我市定点医疗机构打击欺诈骗保、维护基金安全专项治理现场检查工作，截止目前，共计检查 x 家定点医疗机构、x 家定点零售药店。涉及违规费用共计：x 元，其中库尔勒市第一人民医院涉及违规费用x元；哈拉玉宫乡卫生院涉及违规费用x元；红十字仁爱妇产医院涉及违规费用 x 元。违规费用追缴工作正在进行中。
（二）抓医疗保障政策落实，保障参保群众切身利益。
11、全力做好脱贫攻坚保障工作。
库尔勒市累计实现建档立卡贫困人口 x 户 x 人脱贫，分布在x 个乡镇 x 个行政村。全市 x 名建档立卡贫困人口均实现参保缴费有保障，参保率达 100%。
2020 年 1—9 月，全市建档立卡贫困人口享受待遇 x 人次，医保基金支付 x 万元。
12、筹资待遇政策落实情况
（1）不断提高筹资标准。2020 年度筹资总额为 x 元/人，其中：个人缴费标准为 x 元，财政人均补助标准 x 元（中央财政人均补贴 x 元、自治区财政人均补贴x 元、州财政人均补贴 x 元、市财政补贴 x 元）。2019 年度筹资总额为 x 元/人，其中：个人缴费标准为 x 元，财政人均补助标准 x 元（中央财政人均补贴 x 元、自治区财政人均补贴 x 元、州财政人均补贴 x 元、市财政补贴 x 元）。2021 年度筹资总额为 x 元/人，其中：个人缴费标准为 x 元，财政人均补助标准 x 元（中央财政人均补贴 x 元、自治区财政人均补贴 x 元、州财政人均补贴 x 元、市财政补贴 x元）。
（2）慢性病办理、门诊补偿工作。贯彻执行《关于完善自治州城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（巴医保发[2019]x 号）文件，并将文件下发至全市 x 家定点医疗机构，一是通过全民健康体检大数据筛查，将符合“两病”条件的患者全部纳入用药保障范围；二是通过政策下乡宣传中，对于不符合门诊慢性病鉴定标准的“两病”患者，但需要服药治疗的患者，讲清“两病”办理流程和报销政策，同时与市医院医保部门沟通联系后，及时督促乡扶贫干事、包联干部统一收集资料送至医院进行鉴定。
自2020年4月15日“两病”工作开展以来，通过政策宣传、全民健康体检筛查，截止目前，共备案 x 人次，其中：高血压 xx 人次、糖尿病 xx 人次，截至 9月待遇享受 xx 人次、医保基金支付 xx 万元。
（3）开展阶段性减征缓缴职工基本医疗保险费工作。为贯彻落实中央、自治区关于新冠肺炎疫情防控工作要求，切实减轻企业负担，支持企业复工复产，我局对参加我市职工基本医疗保险的所有用人单位及灵活就业人员实行减征及退费，减征期限 xx 个月，2-6 月共减征单位 xx 家，其中：企业 xx 家，机关事业单位 xx家；减征 xx 人，其中：企业 xx 人，机关事业单位 xx 人,个体灵活就业 xx 人；共减征医疗费用 xx 万元，其中：企业 xx 万元，机关事业单位 xx 万元，个体灵活就业 xx 万元。
医疗保险退费工作。2-6 月，办理退费单位 xx 家，其中：企业 xx 家，机关事业 xx 家；退费人数 xx 人，其中：企业 xx 人，机关事业 xx 人，个体灵活就业 xx人；退费金额 xx 万元，其中：企业 xx 万元，机关事业 xx 万元，个体灵活就业 xx万元。
13、新版目录落地实施情况
2020 年 1 月 1 日起全面执行新版《药品目录》，药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。
14、支付制度改革情况
（1)进一步加强医保基金预算管理，深入实施医保基金总额控制，全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革，目前已将 xx 种诊断疾病纳入按病种结算方式；
(2)将城镇职工基本医疗保险 xx 种门诊特殊慢性病病种、城乡居民基本医疗保险 xx 种门诊特殊慢性病病种全部纳入门诊慢性病按人头付费；
(3）开展城乡居民基本医疗保险购买家庭医生签约服务，发生符合规定的门诊医疗费用及签约服务，由医保基金按人头支付费用；
15、医药价格政策落实情况
贯彻执行新疆维吾尔自治区医疗保障局《药品目录》《诊疗目录》《服务设施目录》相关文件并指导本市定点医疗机构落实。
16、落实集中采购情况
贯彻落实州医疗保障局国家有爱拼和医用耗材采购。市属 xx 家乡镇卫生院、xx 家二级医疗机构、xx 家街道社区卫生服务中心已按照集中采购要求进行采购。
17、医保信息业务编码标准化工作
根据自治区和州上统一部署，开展我市各定点医药单位的医疗保障编码信息维护工作。4 月 17 日，对全市定点医药机构进行了信息编码维护的现场培训。截至 2020 年 9 月 30 日，定点医疗机构信息维护已完成 xx 家，完成率 xx%。（x 家因信息上传有误，已退回处理），医保医师信息维护已完成 xx 人，医保护士信息维护已完成 xx 人，完成率 xx%。定点零售药店信息维护已完成 xx 家，完成率 xx%。（1 家因营业执照问题，无法维护上传，已报州医疗保障局）。医保药师信息维护已完成 xx 人，完成率 xx%。
二、行风建设过程中好的经验做法
（一）规范医疗保障服务流程，严格依法行政。
进一步优化经办流程，通过整合服务环节、压缩办理时间等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。
一是时刻抓好服务窗口工作人员思想行风、工作作风、生活作风。要求工作人员牢固树立宗旨观念、群众观念，情系困难弱势群体；二是强化学习，组织窗口工作人员认真学习《党章》、《党规》和习近平总书记系列重要讲话精神及自治区、自治州、市委重要文件精神，进一步强化群众意识、服务意识和纪律行风学习教育，切实提升思想境界。针对服务行为、服务用语不规范等问题，通过举办业务知识培训班等形式，提升服务能力和水平；三是根据岗位设置、工作职责及服务范围，制定了《xx 市医疗保障局窗口单位服务规范》、《xx 市医疗保障窗口单位通用文明用语》等一系列服务规范，树立了窗口单位工作人员良好形象；四是制定了《xx 市医疗保障局考勤管理制度》，对工作人员强调严格遵守上下班制度，严禁串岗、脱岗等，确保工作期间前来办理医疗报销的患者能够得到接待，并一次性告知办理程序及应准备的相关资料，确保办事群众“最多跑一次”；五是在窗口单位设置了意见箱、群众满意度测评投票箱及便民箱，公示了举报电话，接受社会各界监督。六是提高办事效率。各服务窗口根据工作实际，不断的改进方式方法，以方便群众办事和群众满意为宗旨。
通过建章立制，规范业务流程和岗位职责，形成了各岗位责任明确，各业务环节操作规范，相互衔接、相互制约、相互监督的机制，推进工作人员秉公办事、依法行政。
（二）加强经办服务，着力抓好队伍建设
一是提高经办效率，积极推进网上经办。为提高医保业务经办效率，方便参保单位办理医保业务，全面推行医保业务网上经办。网上业务经办实施后，全市参保单位只需登陆“自治区人社厅社会保险网上经办系统”，即可办理本单位职工医疗保险人员新增、减少变动、缴费基数申报、缴费明细查询，打印医疗保险对账单等业务。医疗保险业务网上经办的启动，实现了医疗保险缴费业务网上经办、查询，减轻窗口工作压力，提升工作效率，全面提高了医保保险经办服务能力和信息化管理水平。
二是加强便民措施，积极施行服务下延。积极我市医疗保障基层服务体系建设，推进开展缩短服务半径、经办窗口前移、服务业务下沉。探索多渠道、多元化缴费方式，最大化地为参保群众提供便捷、高效的服务。大部分居民足不出户，使用微信小程序即可缴纳城乡居民医疗保险；在校学生群体以学校为单位，由学校集中组织，以简化手续方式通过柜台结算方式实现学生保费的代收代缴；低保及建档立卡贫困人口由民政局、扶贫办集中统一报送名单，局专人审核以财政兜底方式实现缴费；并做好我市医疗保险基层服务体系建设，规范街道社区医疗保险经办业务，不断提升服务水平，使基层医疗保险经办服务规范化、制度化，对基层工作人员进行集中培训和跟班培训，增加了上基层实地服务的频次、频率，强化业务指导，我市所有社区、乡镇都可以开展个体灵活就业人员医疗保险征收及待遇享受情况查询等经办服务工作，服务贴近了群众，群众反映普遍较好。
三是严格落实《党政领导干部选拔任用工作条例》有关要求，坚持选拔干部七项原则，规范干部选拔任用，大力营造风清气正的用人环境。将条例纳入日常学习内容，提高干部知晓率、参与率，主动接受干警监督。严格把好选人用人廉政关，坚决防止“带病提拔”，严格考察人选对象的党风廉政情况，认真核查举报、检举问题，没有查清前不予任职。我单位成立以来，坚持党管干部，公开、平等、竞争、择优，德才兼备、以德为先，注重实绩、群众公认，严格标准、宁缺毋滥，个人自愿，依法选任原则，共任命中层干部 xx 名、推选工会、妇委会委员各 xx名、任命年轻支部委员 xx 名。2020 年 xx 月推荐并选拔副科级干部 xx 名。
（三）坚持以人为本，优质高效服务，全力打造优质服务窗口。
目前，我局与社会保险管理局共用服务大厅，各窗口人员服务都能做到环境整洁、标示醒目，工作流程科学、规范，服务承诺明确、具体，全体工作人员从服务用语到仪容仪表每个细节都严格按照规定做好、做实，让办事群众感受到医保系统工作人员服务的温馨。同时，我局领导高度重视窗口单位建设，制作了宣传栏、公示牌、岗位监督牌，配置了查询电脑、打印机等办公设施设备，营造了一个设施齐全、方便温馨的工作、服务环境。
（四）全面从严治党，严格执行廉政纪律，加强内控制度建设
一是认真组织开展中心组学习活动，及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话精神，充分发挥党组织班子和党员领导干部示范带动作用，积极引导广大党员干部牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”及时对重大工作进行安排部署和困难问题进行商讨解决，截止目前共开展中心组学习活动 xx 次，召开党组会 xx 次，民主生活会 xx 次，参与组织生活会 xx 次，及时组织局领导班子成员之间、班子成员与党员干部之间开展谈心谈话活动 xx 次。确保广大党员干部的思想和行动始终与党中央保持一致。二是积极制定 2020 年党风廉政工作计划，将今年各项工作任务细化分解，明确要求党组、党支部认真履行主体责任，坚持把党风廉政建设与业务工作同安排、同落实、同检查、同考核，确保了各项工作的有序推进；三是加强作风建设监督检查，坚决纠正“四风”、“四气”。抓住“元旦、春节”重要节点，加强监督检查，要求干部职工严格遵守中央“八项规定”，认真学习了《贯彻落实中央八项规定精神的实施细则》（中纪发〔2018〕9 号），开展党风廉政谈话 xx 余人次，利用第一种形态约谈干部 xx 名。班子成员之间、班子与中层干部开展党风廉政谈话；四是开展“务实清廉敢担当”主题党日活动、“5.20”党风廉政周活动，参观党风廉政教育基地 xx 次，开展志愿服务活动 xx 余次。
三、存在的问题
经过认真梳理和查摆，存在以上问题的主要原因有：
（一）是管理服务和制度落实不到位，忙于日常业务经办工作，放松了对干部职工的职业道德教育和制度检查力度；
（二）个别窗口工作人员存在服务意识不强，对办事群众态度生硬粗暴，缺乏耐心，对政策解释不清楚、不到位，工作效率不高的现象。
（三）办事服务大厅与社保局合署办公，因存在业务交叉，存在大厅窗口散乱现象。
（四）群众工作政策宣传范围不够广泛。我局在医疗保障政策宣传方面虽然开展了一系列宣传活动，但是对于偏远乡镇和偏远的村宣传不到位，未能达到宣传全覆盖。
四、下一步工作重点
（一）加强组织领导，落实责任制。单位一把手切实履行单位第一责任人职责，既要严于律己、率先垂范，又要管好下属，做到认识到位、责任到位、措施到位、工作到位，确保作风建设活动落到实处。
（二）加强督促检查，严肃查处违纪行为。加大对作风纪律等问题的查处力度，敢抓敢管，敢于批评和制止干部职工的不良倾向，对掌握存在服务态度生硬、办事效率低、作风纪律松懈、廉洁意识不强的岗位和人员，通过开展三早预警（早发现、早预警、早纠正）。对屡教屡犯的人员给予诫勉谈话、通报批评、待岗处理。
(三)加大学习培训力度，通过业务培训、岗位大练兵、党员示范岗等，不断提高基层窗口人员的业务能力和水平。
（四）加强医保政策宣传力度。综合运用传统媒体和新媒体等多种方式，加强医保政策宣传力度，及时解读引导，回应社会关切，达到宣传预期。
对于存在的问题，我局将高度重视，实事求是地认真对待，切切实实地加以解决，要与学习贯彻党的十九届四中全会精神结合起来、与加强党风廉政和反腐败工作结合起来，持不懈推进行风建设向纵深发展，进一步统一思想，提高认识，规范工作流程，提高服务水平，着力打造群众满意的医保服务，为更好保障和改善民生作出新的更大的贡献。
xx 市医疗保障局
2020 年 10 月 16 日医疗保障局行风建设自查报告 2
一、统一思想，加强组织领导，夯实自身责任。
我局立即成立行风建设领导小组，孔雪芹同志任组长，刁珂、张伟同志任副组长，各科室负责人为成员，领导小组成员分工负责、协同配合，确保了行风建设工作有序推进、高效开展。
同时坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，结合开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，持续推进医疗保障系统行风建设，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
二、工作开展情况
（一）优化医疗保障服务流程，创新政务服务方式。
为优化经办流程，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等一站式服务、一窗口办理工作，针对部分非联网结算医院在为参保患者复印住院病历时未完全复印病历及相关大型检查材料的合格证等资料，不再让参保患者往返准备材料，减少提供村委参保证明、1.5 万元以上需要开具大额调查报告等事项，精简材料准备，尽量做到让患者只跑一趟。
同时，我局积极创新政务服务方式，推进“互联网+医保”。目前，我县已全面推行“社保卡”一卡通就医服务，参保人员携带社保卡或身份证可以在省内定点联网结算医院就诊报销结算，2018 年起，国家数据库平台建立后，参保人员在省外定点医疗机构就医，携带社保卡办理异地就医转诊手续后直接在定点医疗机构进行报销结算。
（二）全力打造优质服务窗口，提升服务质量。
县医保局多功能服务厅总面积约 350 平方米，职工和城乡居民医保共设有补偿审核、转诊、慢性病、信息、审核、稽查、征缴等 7 类业务 16 个服务窗口，主要办理门诊慢性病受理登记、参保人员信息更正、医疗费用报销结算、异地就医转诊、违规举报受理、职工医保费用征缴等工作。新的大厅设有等候区、自助服务区，咨询台，配备有饮水机、免费打印复印机等设备。
在全面查改问题方面，严格对照《深化“放管服”改革专项督查涉及医保部门问题清单》、《进一步加强医疗保险经办窗口作风建设的实施方案》等，逐条梳理、逐点排查，找准问题，落实整改。其中：（1）针对服务电话存在占线问题，加大政策宣传力度，减少政策咨询量，同时积极与联通公司沟通，能否实现增设服务电话分机，将政策解释设置固定分机语音解释，将人工分离开来，减少占线机会。（2）针对部分非定点联网结算医院在为参保患者复印住院病历时未提供完全复印病历及相关大型检查材料的合格证等资料，不再让参保患者往返准备材料，减少提供村委参保证明、1.5 万元以上需要开具大额调查报告等事项，精简材料准备。尽量做到让患者只跑一趟完成业务的办理。（3）针对医疗费用报销方面，减少费用结算审核时间，大额费用确保 15 个工作日到账，小额费用确保一周到账。
（三）开展打击“欺诈骗保”专项行动，强化监督力度。
4 月份以来，我局把打击“欺诈骗保”作为首要任务，开展专项行动，组织人员对全县定点医疗机构突击检查，重点针对分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、药品回扣、不合理诊疗、挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目、减免起付线、发放不合理住院补贴及其他违法违规行为进行查处。
目前，共查处医疗机构 31 家，暂停了两家民营医院的医保服务资格，暂停了8 名主治医生的医保服务资格，并对 16 家医疗机构院长及主要人员进行约谈，扣除不合理费用 80 余万元。
同时，我局抽调人员对我县部分定点药店进行了现场抽查，通过抽查发现大部分定点药店管理规范，但也有个别药店环境差、医保政策宣传版面未上墙、药品摆放不规范、没有明码标价、保健品柜台未设置“禁止刷医保卡”标识及存在营业时间执业药师不在岗等现象。检查人员在检查的过程中对以上问题进行了现场纠正，要求药店立整立改，并要求存在问题较多的两家药店进行限期整改。我局将进一步规范了定点药店的管理，继续加强对两定的日常监管，做到警钟长鸣，切实维护基金的安全。
（四）加强经办服务体系建设，着力抓好队伍建设。
多次组织科室负责人学习《关于深入开展“解民忧、转作风”专项行动的通知》（人社险中心函〔2018〕72 号）等文件，并在职工会上组织集中学习讲清讲透行动主题、指导思想、活动载体、阶段步骤和目标要求。且在行风建设中实行了清单明责、日常查责、述职考责、失职追责的“四责管理”制度，严格对照《深化“放管服”改革专项督查涉及医保部门问题清单》、《进一步加强医疗保险经办窗口作风建设的实施方案》等，逐条梳理、逐点排查，找准问题，落实整改。
（五）严格执行廉政纪律，加强内控制度建设。
我局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，努力提高政治理论水平，坚持以学治用；积极召开组织生活会和集中学习研讨会深刻领会习近平总书记重要讲话精神。
对照中央八项规定，大力提倡：从我做起，从小事做起，厉行节约，要求每位职工做到节约用水、用电，建立公车派用制度；不定期对用水、用电和公派用车等方面进行检查，及时提出有效控制措施。
针对形式主义等问题，我局切实压缩精简会议：对于必须因工作需要召开的会，严格控制规模；凡在小范围内传达布置可以解决问题的，就不召开全局会议；凡能合并开的就不单独召开，切实做到少开会、多办事。
三、存在的问题
（一）存在政治站位不够高的问题。部分党员对自己思想政治要求不够严厉，不能端正自己的态度，未能深刻领会加强医疗保障系统行风建设的重要意义。
（二）存在理论学习不够全面的问题。部分党员对理论学习不够重视，未能更好地领会习近平新时代特色社会主义思想的精髓，为人民服务意识不强。
（三）医保监管队伍力量较弱，监管技术及手段有限。
（四）窗口工作人员缺乏规范性的业务、礼仪培训。医疗保险服务群众数量大，工作人手不足，在编人员工作能力、业务素质参差不齐，缺乏专门的业务培训。
四、整改落实措施
（一）提高政治站位，夯实自身责任。
从政治和大局的高度，充分认识医疗保障系统行风建设的重要意义，切实增强思想自觉、政治自觉和行动自觉，抓好抓细行风建设工作。
（二）强化思想武装，抓好落实整改。
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧密结合正在开展的“不忘初心、牢记使命”主题教育，对社会反映强烈的医疗保障系统行风问题及时反馈，狠抓整改落实，确保行风建设工作成效。
（三）继续加强对两定的日常监管,做到警钟长鸣,切实维护基金的安全。
（四）制定规范性的业务、礼仪培训计划，提升工作人员的业务技术及服务水平。医疗保障局行风建设自查报告 3
自治区医疗保障局：
接到《自治区医保局关于转发〈关于开展医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知〉的通知》后，我局高度重视，立即组织专人对全市医疗保障系统行风建设专项工作情况进行了自查自纠，现将有关情况总结如下。
一、主要做法
（一）领导高度重视，提高思想认识
一是加强组织领导。我局高度重视加强行风建设工作，切实把加强行风建设摆在更加突出的位置，成立由局长任组长，副局长任副组长，各科室及经办机构负责人为成员的行风建设工作领导小组，形成主要领导亲自抓、重点抓，分管领导直接抓，其他人员各司其职，各负其责的行风建设机制，确保了行风建设各项工作的贯彻落实。二是制定工作方案。制定印发了《中卫市医疗保障系统加强行风建设的工作方案》，明确责任、时间表、路线图，并按要求向上级医保部门报送备案。
（二）突出重点环节，整体推进建设
一是扎实开展漠视侵害群众利益问题专项整治。严格按照“不忘初心、牢记使命”主题教育中专项整治漠视侵害群众利益问题的有关要求，结合扫黑除恶专项斗争和打击欺诈骗保专项行动，扎实开展医疗保障领域乱象治理，整治医疗保障领域行风问题，组织开展基本医疗保险扩面征缴大走访大动员活动，倾听群众呼声，着力做好政策宣传。在全市开展打击欺诈骗专项治理活动以来，共检查定点医疗机构 687 家、定点药店 329 家，追回医保基金 32 万元，罚款 3.2 万元，暂停 12 家医保服务协议。
二是全面梳理政务服务事项。严格按照《医疗保障部门政务服务事项清单》要求，对本辖区内医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成市、县（区）医疗保障部门政务服务事项清单，明确市、县（区）二级办理层级，并按要求报送自治区医疗保障局备案。进一步优化规范医疗服务流程，对所有政务服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，并充分利用微信、电话、纸质宣传彩页等多种渠道向社会公开。
三是减少证明材料和手续。减少证明材料和手续，认真开展“减证便民”工作，对办理政务服务事项所需的证明材料和手续进行全面清理，从源头上彻底清除了无谓证明。全面推行三个“不得要求提交”（可以通过部门内部、系统内部或其他部门信息共享获取的相关信息，不得要求办理人提供证明材料）和两个“凡是”（凡是法律行政法规设定的证明事项按法律行政法规的要求办理；凡是规章和规范性文件设定的证明事项可直接取消的一律取消）。目前，参保人员医疗费用零星报销时，除提供必须的医疗费用发票、费用明细清单汇总及住院病历外，不再需要提供任何证明材料。异地备案只提供异地备案登记表，生育待遇申领仅提供待遇申领表、委托书、住院医疗费用发票、出院记录单、费用明细清单（市外）。
四是积极推进政务服务创新。积极推进“互联网+医保”，依托自治区人社厅开发的“网上人社大厅”和“掌上 12333”，将基本医疗保险参保登记、信息查询服务事项推送到互联网端和移动终端，实现“网上办”“掌上办”。推进线上线下深度融合，依托“宁夏回族自治区信息管理系统”，结合自治区政府政务服务系统，向社会公开不见面审批服务事项清单，并按照“外网受理、内网办理、全程公开、网段推送、无偿代办”方式办理，做到线上线下一套服务标准、一个办理平台，实现“聚合办”。目前参保群众只需上网登录，就能申请办理医疗保障系统政务服务事项。全面落实异地就医“三个一批”要求，积极拓宽异地就医备案渠道。目前，已实现现场、网上、电话、微信等多渠道异地就医备案，区内异地就医直接结算率达 99%（意外伤害回当地审核零星报销）。
五是全力打造优质服务窗口。实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“一窗受理”，优化窗口、柜台设置，配置自助服务设施，推广综合柜员制。经办大厅设置便民服务窗口3个，配置自助服务设施7台，其中3台自助缴费机，2 台自助查询机，2 台银行柜员机。规范窗口和热线服务岗位等人员文明用语、行为准则、服务礼仪。落实服务大厅带班值班制度，推行场景监控、现场评价，畅通咨询、投诉举报渠道，提高窗口服务满意度。落实一次性告知制、首问责任制，将城乡居民基本医疗保险参保登记服务业务下沉到各乡镇，缩短服务半径，减少群众办事来回跑腿。
六是加强经办服务体系建设。全面贯彻落实党和国家机构改革政策要求，率先在全区完成机构改革工作，组建中卫市医疗保障服务中心、沙坡头区医疗保障服务中心、中宁县医疗保障服务中心、海原县医疗保障服务中心，明确其职能和职责，确保了各辖区内的经办工作顺利有序地开展。加快整合城乡医疗保障经办服务体系，积极探索与医疗保障统筹层次相适应的经办服务体系，我市已于 2013年 1 月全面完成城乡居民医疗经办整合，实现城乡居民和城镇职工基本医疗保障区级统筹。
七是抓好队伍建设。制定干部职工理论学习计划，利用每周一集中学习，加强政治理论学习、加强医保政策、业务经办、服务礼仪等培训，不断提高经办业务能力。深入贯彻落实中央八项规定精神，加强内控制度建设，坚决纠治政务服务中“吃拿卡要”办事效率低等问题，逐项排查经办机构的形式主义、官僚主义问题并督促整改落实。
（三）做好宣传引导，强化督促检查
一是正确把握舆论导向，积极回应社会关切，及时处理社会反映的医疗保障服务中存在的突出问题和舆情，有效化解社会矛盾纠纷。2019 年共办理书记信箱2 件、市长信箱 3 件，处理自治区党委第四巡视组移交信访件 1 件，12345 热线 13件，信访转办件 1 件。二是加大宣传力度，及时总结我局加强行风建设的有效做法。截止目前，共上报信息70篇，其中被各类媒体采纳30篇。三是加强监督检查，按照行风建设实施方案要求，将督促检查贯穿行风评议的全过程，加强专项检查与经常检查相结合，明查与暗访相结合，不断加强医疗保障领域内行风建设的监督检查，年度内没有因工作人员作风等问题发生投诉举报现象。
二、存在的主要问题
一是经办服务能力还需提升，在统筹推进医疗保障事业科学发展上办法不多，思路不宽。
二是干部综合素质能力有待提高。医疗卫生专业人才缺乏，业务人员对政策法规、理论知识、业务知识的学习还有待加强，工作质量和服务水平与新时代医疗保障系统发展的需要相比还有差距。
三是宣传和监督工作有待进一步提高。目前，市局虽然开通了微信公众号、快手账号等，但是宣传的力度不够，网上宣传率和推广率明显不足，接受群众监督的渠道和方式有局限性。
三、下一步工作思路
下一步，我局将在落实好现行政策的基础上，按照职责分工和任务要求，切实改进作风，推进医疗保障系统行风建设工作，提高群众满意度。
一是在自治区的统一安排下，积极推广预约服务、延时服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道。
二是加强信息化建设，推进医疗电子票据的使用，逐步实现手工（零星）医疗费用报销网上办理。
三是积极推进流动就业人员基本医疗保险关系转移接续网上办理。
四是探索建立医疗保障服务评价制度，强化评价结果运用。
五是加强对干部的医疗保障法律法规和政策规定等专业知识的培训学习，引进医疗卫生专业人才，适应做好新形势下医疗保障工作的需要。
六是加大宣传引导力度，充分运好微信公众号等新兴媒介，以群众喜闻乐见的方式宣传，吸引群众的关注和监督。
中卫市医疗保障局医疗保障局行风建设自查报告 4
一、加强组织领导
为确保法治政府建设工作取得实效，我局领导高度重视。成立市医保局法治政府建设工作领导小组，由局长担任组长、分管领导任副组长、各科室负责人为成员，并下设办公室，为工作落实提供组织保障。法制宣传、行政执法、政府采购等工作均由班子成员、各科室负责人共同研究、做出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展。
二、强化法制教育和培训
认真学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和关于法治政府建设的重要指示精神。充分借助党组中心学习组、“主题党日+”等活动，并借助湖北省国家工作人员学法用法及考试平台学法，下发通知要求全体人员登陆湖北省国家工作人员学法用法及考试平台学法，网上学法达到规定学时。落实全局集中学习法律法规制度，做到全局系统每个科室、单位都有普法学习材料。在局门户网站上开设了“政策解读”专栏，全方位营造出浓厚的遵法、学法、守法、用法氛围。
三、完善重大执法决定法制审核制度
单位挂牌组建之初，我们即从法治入手，以《社会保险法》为基础，依托医保定点协议管理，牢固树立法治思维，在市司法局的指导把关下，在全省率先出台了《咸宁市医疗保障局规范医疗保障基金监管行政处罚程序暂行规定》、《咸宁市医疗保障局行政处罚文书 27 类格式范本》等多个配套文件，对医疗保障基金监管协议违约及行政处罚的具体办案程序进行明确规定，坚持行政执法全过程记录，确保执法程序公平、合法、高效。《暂行规定》的出台得到了省医保局领导的高度评价，并作为示范文本在全省范围推广。
同时，为确保重大执法决定法制审核到位，我局也在全省率先出台了《咸宁市医疗保障局案件审理委员会工作规则》，创建由案审会委员、医学领域专家、法律顾问组成的公开讨论、共同把关、集体决策的案审会机制，对涉嫌严重违约和复杂疑难案件进行集中合议，并最终形成高效规范统一、经得住历史和法律检验的案卷归档体系，有效避免处罚失当、自由裁量随意等监管风险，切实做到监管不越位、不错位、不失位，逐步完善法治高效、干净担当的医保基金长效监管机制。
四、营造公开透明的行政执法环境
根据国务院《政府信息公开条例》的要求，进一步规范了信息公开工作流程，通过官方网站集中公示所有行政处罚案件信息，并积极探索医保诚信体系建设。主动、经常性通过媒体公布行政处罚案件的典型案例。
组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，集中对医疗机构、药店、社会组织开展宣讲教育，张贴宣传海报、印发宣传折页，并借助媒体、医疗机构广泛宣传，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
今年以来，我局共举办各类宣传活动 10 余次，张贴宣传海报、印发宣传折页3 万余份，共通过媒体对 10 余起欺诈骗保典型案例进行曝光，部分报道被人民网、荆楚网、湖北电视台、湖北日报等主流媒体刊载引用。
五、完善权力清单及监管机制
为规范执法行为，我局制定了一系列行之有效的保障措施：一是进一步梳理权力清单，依据相关法律法规及各级政府的文件精神，将每一项行政权力落实到工作岗位，到人头，并明确各权力的责任，制定责任清单;二是加强监督。内部监督方面，按照我局工作实际，完善执法方面各项制度，定期清理行政权力;外部监督方面，建立行政执法投诉举报登记台账，完善上级转办、本级受理投诉举报案件机制等，接受社会各界监督。
全面推行“双随机一公开”监管，推进跨部门联合监管和“互联网+监管”工作。推进以随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的“双随机一公开”工作，成立了领导小组，印发了实施方案，引入“平安智慧医保”等医疗保险风险控制第三方评鉴项目，通过大数据监控手段，综合设置17个监控主题和146个监控项目及数千个指标，对全市1787余家医保两定服务机构、2532 名医保服务医师（药师）、220 余万参保人员的就医诊疗数据进行自动筛查分析，实行全过程、网络化、不间断的事前事中事后全流程监控，实时扫描就医诊疗信息，精准锁定违规问题线索。将违法违规机构和个人信息对接信用中国信息系统，使其一处违法、处处受限，受到多部门联合惩戒。
六、下一步工作计划
今年，在上级部门的指导下，我局在法治政府建设方面做了大量工作，取得了一定成绩，但距离上级的要求还有一定差距，如法治意识有待进一步提高，法规工作人员力量有待加强等。下一步，我局将进一步加快依法行政工作，加大督查力度，加强责任追求，全面完成法治政府建设的各项工作任务。大力推动法治宣传教育，全面启动实施普法工作，提高普法宣传频次，扩大普法范围。进一步梳理清理行政审批事项，简化办事程序，提高办事效率，完善窗口服务制度，真正做到为民、便民、利民。按照上级部门的具体要求做好建筑执法信息报送工作，通过政府网站，及时向社会公开各项执法工作。
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