关于医保脱贫攻坚工作的调研报告 因病致贫、因病返贫是裕安区贫困人口致贫的重要原因之一，也是脱贫攻坚的拦路虎。当前脱贫攻坚已经进入后半程，健康脱贫综合医疗保障政策的延续性和制度化的要求日益凸显，因此健康脱贫综合医疗保障既是脱贫路上的重要一环；又是拓宽民生工程的重要渠道；更是医保脱贫攻坚的重要抓手，务必要发挥好医保在脱贫攻坚后半程上的重要作用。
一、医保脱贫攻坚政策举措、工作进展 （一）政策举措 裕安区医保局具体承担贫困人口医保缴费、基本医保、大病保险、医疗救助和健康脱贫综合医疗保障（原“351”“180”政策）等工作职责。该局陆续出台了贫困人口健康脱贫工程实施方案、健康脱贫综合医疗保险实施细则、健康脱贫兜底“351”工程实施办法、慢性病费用补充医疗保障“180”工程实施办法、贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算、住院转诊管理办法、大病专项救治工作实施方案、医疗救助实施办法等医保政策，调整取消了省外住院兜底保障、生育住院兜底保障，完善了医疗保障脱贫攻坚工作措施。有效的遏制了因病致贫、因病返贫现象的发生，积极的助力了医保脱贫攻坚。
1.参保缴费有资助。实现贫困人口医保制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到 100%。
2.基本保障有边界。落实基本医保待遇政策，保障水平整体提升，城乡居民医保统筹发展。
3.待遇支付有倾斜。加大大病保险倾斜力度，有效遏制因病返贫、因病致贫现象发生。
4.医疗救助更完善。增强医疗救助托底保障能力，进一步加大对特殊困难贫困人口救助力度。
5.管理服务更高效。严控定点医疗机构服务成本，切实减轻农村贫困人口目录以外个人费用负担。
6.就医结算更便捷。优化医疗保障经办管理服务，医疗费用结算便捷高效。
（二）工作进展 1.全额补助参保费用。根据《裕安区人民政府关于印发裕安区健康脱贫工程实施方案的通知》（裕政〔20xx〕138 号），对 20xx 年底以来确认的建档立卡贫困人口，参加城乡居民基本医疗保险费用，由城乡医疗救助资金全额补助，20xx年共计补助 84259 人贫困人口参保，确保参保全覆盖，不漏保、不错保。
2.健全医保信息管理。区扶贫、区卫健、区医保、区财政等部门工作安排，乡镇对贫困人口动态调整，实行月报制，第一时间掌握新增、死亡、外嫁等人员信息，确保医疗保障补偿精准性。安排专门人员在区扶贫局联合办公，实时将建档立卡贫困人口动态调整信息在医保系统维护更新，及时将贫困人口纳入健康脱贫医疗保障范围。
3.优化医保管理服务。升级改造社会保险核心平台三版信息系统，实现基本医保、大病保险、医疗救助、财政兜底以及慢性病“一站式”结算。开通贫困人口慢性病证办理绿色通道，安排专人集中办理，办理慢性病证 57629 人次，规范
贫困人口慢性病管理服务，优化慢性病申报、鉴定、报销流程，提高贫困人口慢性病医疗保障水平，落实“180”补充医保政策。定点医疗机构按要求严格执行“先诊疗后付费”诊疗服务，切实减轻医保费用负担。
4.规范医保基金监管。启动打击欺诈骗保专项行动，印发各类打击欺诈骗保宣传资料 1 万余份，组织大型打击欺诈骗保现场宣传暨义诊活动 5 场次。开展特困供养机构供养人员和建档立卡贫困人口等五类重点医疗行为监督检查集中行动，抽取特困供养机构供养人员和贫困人口归档病案 4210 份，医保基金不予支付 94.39 万元。全年核查外地住院发票 1000 余份，核实虚假住院发票 7 份，追回医保基金 18.855 万元，移交公安机关立案查处 3 人。检查协议医疗机构是否通过违法违规和欺诈骗保等手段,不予支付各类不合理费用 100 万元。
5.健全医保工作体系。新组建区医疗保障局，整合区人社局城乡居民医保、职工医保，区卫健委药品招标采购，区物价局药品耗材价格，区民政局医疗救助等工作职能，加强医保机构能力建设。明确落实乡镇街、高新区和定点医疗机构医保工作专职人员，统筹做好城乡居民医疗保障工作，实现了城乡居民医保统一参保筹资、统一待遇保障、统一管理服务。
二、存在问题及原因分析 （一）对医保基金收支平衡冲击大。因“健康脱贫综合医疗保障”政策非常优惠，建档立卡贫困人口就医需求迅速释放，医保报销人次及费用增长迅猛。20xx年全县贫困人口医保共支付 31541.9 万元，占医保基金 46.6%，同比增长 7.3%；20xx 年 1-5 月贫困人口已经支付了 10474.7 万元，占医保基金 14.5%。给医保资金的安全可持续带来压力。另外，个别医院贫困人口病人占比达到了 50%以上，一
些真正有病的患者反而难以得到有效治疗，让全县的医疗资源出现了较大的浪费，使医保基金支付也承担着巨大的风险。
（二）违规医疗现象时有发生。通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金。
（三）贫困人口和非贫困人口医保待遇悬殊大，矛盾凸显。因对贫困人员实施“健康脱贫综合医疗保障”优惠政策，贫困人员参保不缴费，待遇享受较高，造成建档立卡贫困户与非建档立卡贫困户享受国家医保政策红利差距过大，矛盾日夜凸显并加剧，导致国家优惠政策在非建挡立卡贫困户群体中满意度底。
（四）贫困人口重复参保。部分建档立卡贫困人员在企业务工，企业为其办理了城镇职工医疗保险，但职工医保是按月缴费，因务工人员在参保年度存在解除劳动合同的情况，若发生解除劳动合同情况，次月这类人员就没了医疗保障。为确保建档立卡贫困人员医疗保障不断档，实际工作中只能动员贫困人口 100%参加城乡居民医保，导致在企业务工人员重复参保的问题存在。
三、意见和建议 （一）设立省一级专项基金。为确保贫困人口待遇不减、医保基金安全可持续，建议省财政专项预算贫困人口报销政策倾斜资金，健康脱贫综合医疗保障基金从专项基金专户划转。让贫困人口和非贫困人口的医疗待遇回归到基本医保、
大病保险和医疗救助的基本框架中，坚持促进公平，有所倾斜，均衡负担，基金共济的发展思路。
（二）宣传引导贫困人口合理就医。进一步加大健康脱贫政策宣传力度，引导贫困人口合理就医，减轻此类人员就医负担。
（三）按病种享受健康脱贫综合医疗保障。按疾病轻重制定贫困人口医疗保障政策，小病、轻病按普通人员政策报销，重病、大病可执行现行的“健康脱贫综合医疗保障”政策。既解决贫困人口因病致贫返贫的问题，又避免小病轻病过度医疗的问题。
（四）加强督查督导。全面落实医疗保障脱贫攻坚目标责任，出台了考核奖惩办法。采取日常监督和专项监督相结合、现场监督检查和非现场监督检查相结合等方式，加强对基本医疗保险的监督检查。具体通过调查、稽核和备案审查等方式，对医疗保险经办机构、协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员遵守基本医疗保险管理规定的行为进行监督检查。
（五）抓严医疗监督管理。
1、严格进行身份认证。认真进行入出院身份核查核实，坚决防止冒名顶替、借证看病，依托建档立卡贫困人口数据库，采取智能查询、人工识别、视频认证等各种有效形式实现贫困人口就诊精准识别率达到 100%。
2、严格掌握入出院指征。进一步规范建档立卡贫困人口医疗就诊管理，坚决防止住院标准过宽，门诊患者串换升格住院治疗、压床治疗、挂床住院等不合理医疗和违规行为，超出个人自付占比范围医疗费用全部由医疗机构自行承担。
3、严格宣传执行政策。全面宣传省、市医保脱贫相关政策，特别做好分级诊疗政策宣传，落实首诊转诊制度，并严格按照县乡医疗机构应治病种目录相关规定，合理引导贫困人员到基层医疗机构就近就医，进一步减少了贫困患者就医成本。
相关热词搜索： 脱贫 攻坚 医保