省级 安全社区评定申请书
（申请单位名称及公章）
二 二 0 0
年
月
日
填表注意事项
1．请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。
2．字迹清楚、工整，不得涂改。
3．以街镇为单位的社区须经社区所在地地级以上市安全监管部门审核同意。
4．凡是标注“其他”的请注明。
5．安全社区启动应有相关证据。
6．社区构成指下辖部门，如街道办事处下辖 6 个社区，28 个小区。
7．连续两年的事故和伤害情况包括两个方面：①按政府职能部门要求进行的事故与伤害统计，分别描述生产、交通、火灾和社会治安方面的事故和伤害情况，包括指标数与实际数（没有指标的请直接描述实际情况）。②运用其他伤害监测方法（如伤害调查、医疗监测等）得到的其他伤害情况。
8．如有需要说明的可另加附页。
9．连续两年指自申请时间倒推两年。
10．请寄至广东省安全生产协会（全国安全社区广东支持中心）。
地址：监大厦 2 楼 207 邮编：510060 电话：
邮箱：
单位名称
面 积
地
址
总人口
流动人口
常住人口
社区构成
社区类型 城市□
农村□
企业□
工业园区□
其他__________
联系人姓名
电 话
传
真
邮 编
单
位 主要负责人
职务
联系 电话
安全社区建设 负责人
职务
联系 电话
单位安全生产管理机构设置情况及人员：
其他安全管理机构情况：
申请类型 □获证
□复评 启动时间
启动方式
连 续 两 年 的 事 故 和 伤 害 情 况 一、政府职能部门统计的事故与伤害数据：
年份
类别 20
年 20
年 20
年 月- 月 指 标 发生起数 人数 指 标 发生起数 人数 指 标 发生起数 人数 亡 伤 亡 伤 亡 伤 生产事故
交通 事故
火灾事故
社会 治安
二、其他伤害：
是否对照 标准进行 自查及自 查结论
简 述 安 全 社 区 建 设 工 作
持续改进承诺：
我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。
申请单位负责人签字：
20
年
月
日 保证声明：
我们向广东省安全生产协会（全国安全社区广东支持中心）提出安全社区评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作，遵守《广东省省级安全社区评定管理办法》的有关规定。
申请单位负责人签字（盖章）：
20
年
月
日 社区所在地地级以上市安全监管部门意见：
推荐单位负责人签字（盖章）：
20
年
月
日
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