暂养处陆生野生动物活体移交接收简表
编号：[
]第
号 办案机关（名称）
移交时间
移 交 人 姓名（签字）
证件名称及号码
姓名（签字）
证件名称及号码
暂养处（名称）
接收时间
接 收 人 姓名（签字）
证件名称及号码
姓名（签字）
证件名称及号码
简要案情
涉案陆生野生动物活体简况 中文名及学名
性别
保护级别
数量
物种来源 本地（
）
健康状况评估 体
健（
）
外来（
）
需救治（
）
物证标识号码
办案机关印章
年
月
日
暂养处专用印章
年
月
日 备注：
注 1：本表一式三联，第一联由办案机关存留；第二联由野生动物暂养处存留；第三联野生动物主管部门备案。陆生野生动物活体从暂养处移出的，其表格可参照本表制作。
注 2：国家二级以上（包括二级）野生保护动物每一个体需填写一表格；其它级别野生动物可视情况而定，大批量同种类的小动物，可采用种属加数量方式进行填写。
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