NO:2014/001
注：一式六份（董事长、总经理、质安部、办公室、分公司、项目部）
工程名称
工程编号
形象进度
项目责任人
项目现场负责人
安全员、质检员
填报日期
已报批方案 □模板工程□脚手架□临时用电□基坑支护与降水工程□土方开挖工程□起重吊装工程□拆除、爆破工程□其他危险性较大工程 安
全 伤亡情况 □轻伤
人；□重伤
人；□死亡
人 事故类别 □物体打击□高处坠落□触电□坍塌□车辆伤害□机具伤害□起重伤害□爆炸□火灾□食物中毒□化学品中毒□其他 事故级别 □一般事故□较大事故□重大事故□特大事故 经济损失
万元 工伤事故受害人登记 序号 姓名 程度 时间 地点 类别 原因 年龄 性别 工种 事故简介
质
量 经济损失
万元 事故级别 □一般事故□较大事故□重大事故□特大事故 分部（分项）工程名称 检验批验收部位 观感质量 评定结果 实测 合格 合格率 验收意见
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