社区矫正宣告书
社区矫正人员
：
你因
罪经
人民法院于
年
月
日判处
（同时宣告禁止
）。
年
月
日经
人民法院（监狱管理局、公安局）裁定假释（决定、批准暂予监外执行）。在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自
年
月
日起至
年
月
日止。现就对你依法实施社区矫正的有关事项宣告如下：
一、遵纪守法，按规定向司法所报告有关情况，遵守外出审批、居住地变更审批、会客等有关规定（遵守人民法院宣告的禁止令），服从监管；按规定参加司法所组织的教育学习和社区服务。
二、如违反社区矫正监督管理规定，将视情节给予警告、治安管理处罚、撤销缓刑、撤销假释、收监执行。
三、人身安全、合法财产和辩护、申诉、控告、检举以及其他未被依法剥夺或限制的权利不受侵犯。
四、司法所为你确立了社区矫正小组，小组成员由
组成，协助对你进行监督、教育、帮助，你应积极配合。
特此宣告。
（ 公章）
年
月
日
社区矫正人员（签名）：
社区矫正责任书
为了共同做好对社区矫正人员
的监督管理和教育帮助，提高矫正质量，
司法所与矫正小组签订本责任书，共同遵守。
一、司法所具体做好以下事项：
1、指导矫正小组对社区矫正人员进行监督管理和教育帮助； 2、认真听取矫正小组成员反映的情况并及时处理有关事宜。
二、矫正小组具体做好以下事项：
1、协助对社区矫正人员进行监督管理和教育帮助； 2、督促社区矫正人员按要求向司法所报告有关情况、参加学习及社区服务，自觉遵守有关监督管理规定； 3、定期向司法所反映社区矫正人员遵纪守法、学习、日常生活和工作等情况； 4、发现社区矫正人员有违法犯罪或违反监督管理规定的行为，及时向司法所报告；
5、根据小组成员所在单位和身份确定的其他社区矫正事项。
（公章）
矫正小组（成员签字）：
年
月
日
年
月
日
矫
正
方
案
市
县（市、区）
乡镇（街道）
姓名
性别
出生 年月
文化 程度
住址
罪名
刑期
矫正 类别
矫正 期限
矫正 起止 自
年
月
日起 自
年
月
日止 主
要
问
题
矫
正
意
见
社区矫正人员汇报记录表
社区矫正人员姓名：
序号 汇报时间 汇报形式 汇报内容 记录人
社区矫正人员个别教育情况登记表
姓
名
社区矫正类型
时
间
个别教育形式
有关教育记载：
社区矫正工作者签字：
年
月
日
司法所长签字：
年
月
日
社区矫正工作者走访登记表
社区矫正人员姓名：
年度：
序号 走访时间 走访地点 访问情况记录 走访人（签名）
社区矫正人员社区服务记录表
姓名
社区服务单位
建卡日期
序号 日期 内
容 工时 考评等级 联络员
说明：此表由联络员负责记录、考评。考评为好、中、差 。
社区矫正人员外出（居住地变更）审批表
姓 名
性 别
罪名
原判 刑期
矫 正 类 别
矫 正 期 限
起止日 自
年
月
日起 至
年
月
日止 现居 住地
外出 目的地(拟迁 往地）
户籍地
身份证号码
外出理由及时间（居住地变更理由）
司法所 意 见
（签章）
年
月
日
现居住地县级司法行政机关意见
（签章）
年
月
日 备注
注：用于居住地变更时，抄送现居住地县级人民检察院、公安（分）局；变更后，复印送新居住地县级人民检察院、公安（分）局。
社区矫正人员计分考核台账
姓
名
性
别
矫正类型
矫正期
考
核
年
度
月
份
基础分
奖
分
扣
分
小
计
累
计
备注
社区矫正人员月考核表
姓名
性别
出生日期
年
月
日 罪名
刑期
矫正 类别
矫正期 自
年
月
日起 至
年
月
日止 司法
所月
鉴定
意见
（签章）
年
月
日 县级
司法
行政
机关
意见
（签章）
年
月
日
社区矫正人员奖（扣）分审批表
姓名
性
别
出生日期 年
月
日 罪名
刑期
矫正 类别
矫正期 自
年
月
日起 至
年
月
日止
奖 扣 分 依 据
司 法 所 审 批 意 见
（签章）
年
月
日
县级
司法
行政
机关
审批
（签章）
年
月
日
社区矫正人员奖 惩审批表
社区矫正单位：
姓名
性别
出生日期
年
月
日 罪名
刑期
矫正 类型
矫正期 自
年
月
日 至
年
月
日 奖 惩 依 据
司 法 所 审 批 意 见
（签章）
年
月
日 县级 司法 行政 机关 审批 意见
（签章）
年
月
日
社区矫正人员考核奖惩通知书
（存根）
（
）
字第
号
根据《山西省社区矫正人员考核奖惩办法》第
条第
款之的规定，社区矫正人员
因
的表现，决定给予
。
已于
年
月
日通知本人。
年
月
日
本人签字：
···························（盖章）··························
社区矫正人员考核奖惩通知书
（
）
字第
号
：
你在参加社区矫正期间，因
表现，根据《山西省社区矫正人员考核奖惩办法》第
条 第
款之规定，决定给予
。
特此通知
（公章）
年
月
日
社区矫正人员管理级别审定表（逐级、跨级）
姓名
性别
出生年月 年
月
日 罪名
刑期
矫正 类别
矫正期 自
年
月
日起 至
年
月
日止 定 级 依 据
司 法 所 意 见
（签章）
年
月
日
县级 司法 行政 机关 意见
（签章）
年
月
日 注：只有跨级管理审批需要县级司法行政机关签章。
社区矫正人员警告审批表
姓 名
性 别
出生年月
居住地
户籍地
罪 名
原判刑期
附加刑
禁止令内 容
禁止期限 起止日
自
年
月
日
至
年
月
日 矫正 类别
矫正 期限
起止日
自
年
月
日
至
年
月
日 事实及依 据
司法所 意 见
（公章）
年
月
日 县 级 司法行政机关 意 见
（公章）
年
月
日 备注
注：用于撤销缓刑、撤销假释、收监执行时，应连同有关建议书、警告决定书等材料组卷一并报有关人民法院、公安机关、监狱管理机关。
社区矫正期满鉴定表
姓 名
性 别
出生 年月
居住地
户籍地
罪 名
原判 刑期
矫正 类别
矫正 期限
起止日
自
年
月
日
至
年
月
日 禁止令内容
禁止期限起止 自
年
月
日 至
年
月
日 司法所鉴定意见及安置帮教建议
（公章）
年
月
日
备注
解除社区矫正宣告书
社区矫正人员
：
根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》及《社区矫正实施办法》之规定，依据人民法院（公安局、监狱管理局）
号判决书（裁定书、决定书），在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，对你依法实行社区矫正。矫正期限自
年
月
日起至
年
月
日止。现矫正期满，依法解除社区矫正。现向你宣告以下事项：
1、对你接受社区矫正期间表现的鉴定意见:
。
2、管制期满，依法解除管制（缓刑考验期满，原判刑罚不再执行；假释考验期满，原判刑罚执行完毕）。
（ 公 章）
年
月
日
社区矫正人员签字：
解除社区矫正证明书（存根）
（
）
字
号 社区矫正人员
，居住地
，户籍地
。身份证号码
。
因犯
罪于
年
月
日被
人民法院判处
。依据
人民法院（公安局、监狱管理局）
号判决书（裁定书、决定书），管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。于
年
月
日矫正期满，依法解除社区矫正。
（公章）
年
月
日
解除社区矫正证明书 （
）
字
号 社区矫正人员
，居住地
，户籍地
。身份证号码
。因犯
罪于
年
月
日被
人民法院判处
。依据
人民法院（公安局、监狱管理局）
号判决书（裁定书、决定书），管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，被依法实行社区矫正。于
年
月
日矫正期满，依法解除社区矫正。
特此证明。
（公章）
年
月
日
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