北京市地图审核申请表
送审单位（盖章）
送审单位基本情况 单位名称 人民交通出版社 经办人
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试制样图相关信息
图名（书名）
北京市城近郊区行政区划图 开本 双全开 书号 1280552-1524 图幅区域 城八区 样式 □
纸质地图
□
电子地图
□其他 版次 □ □
初版
□
再版
原审图号
用途 □ □出版 □展示
□登载 □对外加工 □内部使用
□书报刊插图
□礼品赠送 □其它（
）
地图底图资料说明 基本底图 资料名称 北京市行政区划系列地图 原审图号 京 S(2003)023 号 原编制或出版者 北京市测绘设计研究院 地图合法授权使用证明文件、地图来源说明文件等材料 □有
√无 相关文件 地图编制单位 测绘资质证书 √有
□无 证书 编号 甲测资字 1115015 保密技术处理的证明文件 □ □有
□无 文号
教材编写立项批准文件 □ □有
□无 文号
填表说明：
1、送审单位必须加盖公章，并对所填资料和提供的相关材料的真实性负责。
2、地图出版物应当选择“版次”，其他类型的地图可以不选择。“版次”为再版的，应当填写“原审图号”。
3、“用途”栏选择不超过两项。如没有符合条件或者需要特别说明的，应当在“其他”括号中注明。
4、“基本底图资料名称”和“原编制者或出版者”栏必须填写。除送审单位与“原编制者或出版者”为同一家、测绘行政主管部门提供免费使用的地图以及对外加工的地图外，“使用许可证明”栏必须选择“有”，并提供相关证明材料。
5、“相关文件”栏填写相应单位或者进行相应的选择。选择“有”的，应当提供相关证明材料；有文号的，还应当填写文号。
6、“□”符号属于选择项目，请在适当的项目后打“√”。
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