广东建粤工程检测有限公司
交通工程安全设施（交通标志）检验委托单
委托编号:
GDJY/D 1 -19-01
委托单位
工程名称
检验性质 □普通检验
□有见证检验
□监督抽检 监督单位
送检日期
检 测 方 式 □现场 □送检（ □ 退样 □不退样 ）
监督编号
委 托 人
见证人及编号
抽 样 人
联系电话
见 证 单 位
报告份数
检测项目 □标志板基础尺寸
□标志底板厚度
□标志板外形尺寸
□标志板字体及尺寸 □标志金属构件防腐涂层厚度
□标志板下缘距路面净空高度
□标志板内缘距路边缘距离 □光度性能
□立柱竖直度 □其它：
检测依据及类别 □ JTG F80/1-2017
□ GB/T 23827-2009
□ GB/T 18833-2012
□ JT/T 690-2007
□ GB/T 18226-2015
□其它：
样品编号
规格、型号 生产厂家
批号 工程部位
代表批量
样品状态 □正常
□异常 收样人
备
注
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。
2、见证人确认对有见证检验样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3、委托单分二联：白色交检测单位存档，黄色交客户作为取报告和退样凭证。
4、本公司总部地址：广州市海珠区睦邻街(官洲北苑)17 号楼。
电话：020-85672990
85672885
85672886 传真：020-85672990
邮编：510320
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