陕西省省级
医疗保险政策宣传材料
二 二 0 0 一三 年十一月
前
言
根据省人社厅、省教育厅、省财政厅《关于切实做好在陕高校未参加城镇职工医疗保险有关问题的通知》（陕人社发〔2012〕74 号）文件要求，为积极、稳妥推进学校教职工医疗改革工作，实现由单位公费医疗向社会医疗转变，在保障职工基本医疗待遇的同时，避免或减轻教职工因患病或治疗等所承受的经济风险，经学校党委常委会 2013 年 11 月 1 日会议研究，决定我校教职工（含退休人员）自 2013 年 12 月起参加陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险。
为了方便教职工系统了解陕西省省级机关事业单位职工医疗保险的相关政策和规定，学校教职工医改工作领导小组办公室以陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险文件汇编为基础，以问答的形式摘要整理了职工关注的一些焦点问题和相关政策，与省级机关事业单位职工基本医疗保险文件汇编一起编成了《陕西省省级医疗保险政策宣传资料》，现予以印发，请广大教职工仔细阅读。如有疑问，可致电校医院医保办（）或人事处劳资科（）咨询。
该宣传册共分两个方面的内容，即：相关医保政策问答和陕西省机关事业单位职工基本医疗保险相关文件。由于时间仓促，难免有对政策解释不透彻和宣传不到位的地方，希望广大职工在阅读材料的同时，提出宝贵意见。
二〇一三年十一月
第一部分：
相关医保政策问答
一、我校职工 何时参加医疗保险？具体 执行哪个文件？参加哪些险种？
答：经陕西省医疗保险管理中心批准，我校教职工从 2013 年 12 月起参加陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险，2013 年 12 月起由学校直接从工资中扣缴个人应缴纳部分，2014 年 1 月 1 日起按医疗保险政策就医并享受相关医疗待遇。
我校参加的是陕西省省级机关事业单位基本医疗保险，执行陕西省人民政府办公厅《陕西省省级机关事业单位基本医疗保险暂行办法》（陕政办发[2005]112 号）及相关配套文件。
职工在参加基本医疗保险的同时参加重大疾病医疗补助和公务员医疗补助。
二、什么是社会保障卡？有什么用途？
答：中华人民共和国社会保障卡，简称“社会保障卡” ，是由人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源社会保障部门面向参保人员统一发行，应用于就业服务、劳动管理、工资收入管理、职业资格、养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等人力资源社会保障各个领域的接触式 CPU 集成电路卡，并在银行、民政、卫生、住建、公积金等政府公共服务管理领域进行“一卡通”扩展应用。
三 、职工基本医疗保险费缴纳比例是多少？
答：单位按职工上年度职工工资总额为缴费基数，按 16％的比例缴纳(包括基本医疗保险 10%和公务员医疗补助 6%)；在职职工按本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按 2％的比例缴纳，退休人员个人不缴费。重大疾病医疗补助每人每月按 8 元缴纳（包括退休人员）。
四、什么是医疗保险个人 帐户？
答：参保个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳医疗保险费的一部分构成医疗保险个人帐户。医疗保险个人帐户归个人所有，主要用于支付小额医疗费。
五、个人帐户资金 如何 计入 ？ 比例是多少？
答：参保职工个人账户资金按本人当年缴费基数，依据职工不同年龄段，按下列比例
计入：30 岁以下，计入 2.7%；31-40 岁，计入 3%；41-50 岁，计入 3.6%；51 岁以上，计入 4.5%；退休人员按本人基本退休费的 5.5%计入。
六、个人账户 可 支付那些就医范围的费用？ 个人账户结余资金如何处置？
答：1．门诊发生的部分费用；2. 在定点零售药店购药的费用；3．住院治疗或门诊抢救中应由个人负担的费用；4. 住院或门诊进行特殊检查、特殊治疗以及门诊特殊慢性病、家庭病床应由个人负担的费用；5．住院统筹基金起付标准内应由个人负担的费用。
个人账户当年如有结余，按照国发（1998) 44 号文件的规定计息。个人账户本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承。
七、参保职工 如何持社会保障卡门诊就医 ？
答：职工就医时应持本人身份证、社会保障卡和门诊专用病历到省医保中心每年公布的省级定点医疗机构（可登陆陕西省人力资源和社会保障厅网站查询）挂号就医，普通门诊检查、治疗和购药所发生的费用可刷社会保障卡或现金支付。
八、参保职工如何办理住院就医？
答：参保人员因病需住院治疗的，持社会保障卡和门诊医师开具的住院证明到就诊医院医保办进行审核确认，同时缴纳一定比例的住院押金后方可住院治疗，出院时到医院医保办办理费用结算手续。
九、参保人员如何购药？
答：持社会保障卡、购药处方，到省医保中心公布的定点零售药店购药，费用由社会保障卡资金或现金支付。持门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病专用病历的参保人员，须到省医保中心公布的门诊特殊慢性病定点医药单位就医购药，每年发生的符合规定的费用达到起付标准（650 元的），经省医保中心确认后，年限额内的医疗费用个人支付 30%，基金支付 70%。
十 、 门诊特检特治的范围及支付标准如何 ？
答：门诊特检特治包括：CT，核磁共振，心脏彩超，颈颅彩色多普勒血管检查，胃、
十二指肠镜检查，结肠镜检查，动态心电图，高压氧舱治疗。核素扫描，支气管镜检查，体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石，体外射频治疗重度前列腺肥大，，妇科宫腔镜检查，冠脉造影（享受公务员医疗补助的）。其报销比例为个人支付 30%，基金支付 70%。
十 一 、 门诊特殊治疗的范围及支付标准如何 ？
答：慢性肾功能衰竭血液透析和肾移植患者口服抗排异药符合规定的费用个人支付10%，基金支付90%。恶性肿瘤门诊放化疗的符合规定的费用个人承担30%，基金支付70%。
十 二 、统筹基金的起付标准是什么？
答：统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛” 。指门诊特殊慢性病或住院治疗过程中，职工需先用个人账户支付规定数额的费用后，统筹基金才开始按规定比例报销。其中需职工个人支付的规定数额即为起付标准。
十三、参保人员住院年度起付标准如何规定？
答：参保职工住院治疗或门诊抢救、重症监护发生的医疗费用个人应先支付起付标准，标准如下：
医院级别 第一次住院 第二次住院 三次以上住院 三级 850 660 400 二级 550 300 200 一级 400 200 100 十 四 、参保职工住院医疗费用统筹基金和个人如何分担？
答：参保职工住院统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分由统筹基金和个人分担。其中在三级医院发生的费用在职职工个人负担 16%,退休人员个人负担 14%；在二级医院发生的费用在职职工个人负担 14%，退休人员个人负担 12%；在一级医院发生的费用在职职工个人负担 12%，退休人员个人负担 10%，其余部分由统筹基金负担。
十 五 、门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病有哪些？如何申报？
答：1.门诊特殊慢性病病种：①原发性高血压；②冠状动脉硬化心脏病；③动脉硬化性
脑梗塞后遗症；④脑栓塞后遗症；⑤脑出血后遗症；⑥慢性再生障碍性贫血；⑦风心病；⑧糖尿病；⑨肝硬化（失代偿期）；⑩慢性阻塞性肺病；⑪精神分裂症；⑫系统性红斑狼疮；⑬帕金森病；⑭恶性肿瘤。
2.公务员门诊特殊疾病：①慢性肾小球肾炎；②慢性肝炎；③精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）；④类风湿性关节炎；⑤原发性心肌病；⑥癫痫；⑦肺源性心脏病；⑧慢性支气管炎；⑨胃十二指肠溃疡（伴有并发症）。
凡患有门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病（含参加公务员补助的）的参保人员由本人提出申请，单位医保专干按要求提交申报病种所需材料，于规定时间内集中上报到省医保中心。
十 六 、重大疾病补助资金如何支付？
答：一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额（8 万元）以上、30 万元以下且符合基本医疗保险规定的医疗费用，由重大疾病补助资金支付 90%，个人支付 10%。30 万元以上部分全部由个人支付。
十 七 、市外转诊有哪些规定？
答：1.转诊条件：经西安市西京医院、唐都医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院等 6 家大型综合性医院的其中一家，多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或无条件进行检查的危重患者。
2.市外转诊程序：由主治医生填写《陕西省省级机关事业单位职工住院市外转院申请表》，经科室主任签署意见，经医保办审核报省医保中心审批后方可转外就医。市外转诊的医院须是当地医保定点医院。
3.凡未经省医保中心审批而自行转院、自行就医、自行购药所产生的费用一律由个人承担。
十 八 、职工参保后对于常年在外地居住的人员 就医有哪些规定 ？
答：1.长住外地人员范围：因退休等原因异地安置、居住的参保人员以及在外地工作学
习连续时间超过 6 个月以上的人员。
2.长住外地人员可在居住地选择 3 家医保定点医院和 2 家医保定点药店，并填写《陕西省长住异地参保人员就医登记表》一式三联，报省医保中心备案（其中一联）。
3.长住外地人员的医疗保险个人账户卡转换为可提取现金的借记卡，用于外地就医使用。
十 九 、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些？
答：1.本省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用； 2.在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用； 3.因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用； 4.出国、出境期间发生的医疗费用； 5.交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等应由其他主体赔付的医疗费用； 6.工伤、职业病患者及女工生育、计划生育手术发生的医疗费用。
二 十 、 职工参保的工作流程有哪些？
答:凡属于学校事业编制的在职职工和退休人员均须参加陕西省省级事业单位的医疗保险，具体流程为学校社会保险管理中心统一组织职工填报参保信息，经陕西省医疗保险管理中心审核通过，学校和职工个人缴纳基本医疗保险费、重大疾病医疗补助费和公务员医疗补助费，次月起职工即可享受医疗保险待遇。
以上问答内容是根据现行的政策整理的，如有新的政策出台，以新出台的政策法规为准。
联系电话：
省人社厅网管中心：
省医疗保险管理中心
办公室：
参保部：
医管部：
结算部：
稽核部：
陕西师范大学社会保险管理中心：
陕西师范大学校医院医保办公室：
第 二 部分：陕西省机关事业单位职工基本医疗保险相关文件
陕西省人民政府办公厅关于印发 《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》的通知
陕政办发〔2005〕112 号 省人民政府各工作部门、各直属机构：
《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，是体现以人为本、构建和谐社会的客观要求，也是建立社会主义市场经济体制的重要保障。各有关部门要加强领导，精心组织，密切配合，确保省级机关事业单位医疗保险制度改革顺利进行。
各市、县、区要按照省上新办法的规定，结合当地实际，规范基本医疗保险个人账户政策，加强医疗保险基金筹集和管理工作，不得拖欠和挤占基本医疗保险费。
陕西省人民政府办公厅
二 00 五年十二月八日
陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法
第一章
总则
第一条
为了完善省级机关事业单位职工基本医疗保险制度，切实保障职工的基本医疗需求，加强医疗服务管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44 号)、《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》(陕政发〔1999〕9 号)的规定，结合我省省级机关事业单位实际情况，特制定本办法。
第二条
建立省级机关事业单位职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；基本医疗保险费由单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；省级机关事业单位及其职工都要参加基本医疗保险。
第三条
驻西安市城六区的省级党政机关、人大、政协、审判、检察机关，人民团体、民主党派、工商联机关和事业单位(以下称用人单位)及其职工，参加省级基本医疗保险。驻西安市以外的省级机关事业单位，参加属地基本医疗保险。
第二章
组织机构和职责
第四条
省劳动保障部门负责省级机关事业单位基本医疗保险工作。省劳动保障行政部门的主要职责是：
(一)负责编制省级医疗保险的改革方案并组织实施；
(二)贯彻实施基本医疗保险的有关法律、法规，制定或会同有关部门制定基本医疗保险的规范性文件；
(三)负责对定点医疗机构和定点零售药店资格的审查，并会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务、管理情况进行检查；
(四)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并对违规行为进行依法处理；
(五)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理。
第五条
省医疗保险经办机构的主要职责：
(一)负责审核稽查参保单位和参保人员基本医疗保险的参保、缴费情况，按照“以收定支、收支平衡、结余留用、超支不补”的原则，对省级基本医疗保险基金进行征缴、管理和使用；
(二)按照规定管理基本医疗保险基金的支出，核定基本医疗保险待遇，负责基本医疗保险中有关转诊转院、费用结算等方面的管理工作；
(三)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制、基本医疗保险基金的财务、内部审计和基本医疗保险的统计分析工作；
(四)会同有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查；
(五)协助劳动保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理；
(六)承担基本医疗保险的管理服务工作。
第六条
省财政部门负责编制医疗保险基金预算，会同省劳动保障部门制定有关医疗保险筹资、支出政策，根据相关办法拨付医疗保险资金，并对医疗保险基金履行监督检查职能，具体办法另行制定。
第七条
基本医疗保险监督委员会由省劳动保障、财政、审计、卫生、药品监督等部门和省总工会，以及人大代表、政协委员、职工代表组成，负责省级基本医疗保险的协调和监督工作。
第三章
基本医疗保险费的筹集
第八条
基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳：用人单位按本单位上年度职工工资总额的 10%缴纳，在职职工按上年度本人月平均工资收入(以下通称缴费工资)的 2%缴纳，退休人员个人不缴费。
工资总额和本人工资收入的计算范围按统计部门的有关规定执行。
第九条
省级行政机关和全额拨款事业单位的基本医疗保险费由省级财政列入预算，全额拨付到单位；差额拨款事业单位的基本医疗保险费由省级财政按原政策给予补助；自收自支事业单位的基本医疗保险费按原资金渠道解决。
第十条
个人缴纳的基本医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。
第十一条
单位及职工应缴纳的基本医疗保险费由参保单位依据本规定按月向省医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳部分由本人所在单位按月代扣代缴，其中实行省级工资统一发放的机关事业单位职工个人缴纳的部分由省财政按月代扣代缴。
第十二条
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专户储存，专款专用，不得挤占挪用。
第十三条
用人单位及职工的基本医疗保险费应当按时足额缴纳。用人单位和职工缴纳基本医疗保险费后，从次月起享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医药保险费的，从次月起暂停该单位职工的基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费，由单位和职工负担。接续基本医疗保险关系的，应当补缴所欠医疗保险费及其利息。
第四章
基本医疗保险统筹基金和个人账户
第十四条
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算，不得相互挤占。
第十五条
职工基本医疗保险个人账户的建立。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，30%左右的部分划入个人账户。
个人账户医疗保险费的具体比例，以本人缴费工资为基数，依据职工不同年龄段，按下列比例计入：30 岁以下，计入 2.7%；31—40 岁，计入 3%；41—50 岁，计入 3.6%；51 岁以上，计入 4.5%；退休人员按本人退休金的 5.5%计入。
第十六条
个人账户的支付范围：门诊发生的费用；在定点零售药店购药的费用；住院治疗或门诊抢救中应由个人负担的费用；住院或门诊进行特殊检查、特殊治疗以及门诊特殊慢性病、家庭病床应由个人负担的费用；住院统筹基金起付标准内应由个人负担的费用。个人账户当年如有结余，按照国发〔1998〕44 号文件的规定计息。个人账户本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承。
第十七条
建立基本医疗保险统筹基金。统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费 70%左右的部分组成。
第十八条
基本医疗保险统筹基金的支付范围：职工住院应由统筹基金支付的费用；住院期间或门诊进行特殊检查、特殊治疗，以及门诊特殊慢性病、家庭病床应由统筹基金支付的费用；门诊抢救发生的费用中应由统筹基金支付的费用；重症需监护的危重病种发生的费用。
第五章
基本医疗保险待遇
第十九条
职工患病持职工医疗保险诊疗证、医疗个人账户卡在定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，享受基本医疗保险待遇。
第二十条
职工住院治疗或门诊抢救、重症监护发生的医疗费，按下列办法支付：
(一)统筹基金起付标准。统筹基金起付标准按最高不超过西安市上年度职工平均工资的10%确定。具体标准见下表：
医院级别 起付标准(元) 第一次住院 第二次住院 三次以上住院 三级 850 660 400 二级 550 300 200 一级 400 200 100 (二)统筹基金在一个参保年度内的最高限额为西安市上年度职工平均工资的 4 倍。2006年统筹基金最高支付限额为 4.5 万元。职工医疗费当年累计超过最高支付限额的部分，统筹基金不再支付，由重大疾病医疗补助、公务员医疗补助给予解决。
(三)职工一次性医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人分担。其中在三级医院发生的医疗费，在职职工个人负担 16%，退休人员个人负担 14%；在二级医院发生的医疗费，在职职工个人负担 14%，退休人员个人负担 12%；在一级医院发生的医疗费，在职职工个人负担 12%，退休人员个人负担 10%，其余部分由统筹基金负担。
(四)统筹基金支付应当符合《陕西省基本医疗工伤保险药品目录》、《陕西省省级机关事业单位职工诊疗项目、医疗服务设施范围及标准》的规定。紧急抢救期间用药的范围可适当放宽，具体办法另行制定。
(五)统筹基金起付标准、最高支付限额和职工个人负担比例应随工资的变化、统筹基金节余等因素适时调整。
第二十一条
参保患者符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医疗机构住院确有困难，且需系统治疗的可设立家庭病床。对部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病、特殊检查和特殊治疗，统筹基金给予一定补助。有关办法由省劳动保障厅另行制定。
第二十二条
因退休等原因异地居住和长时间在外地工作、学习的参保职工，其在外连续时间超过 6 个月的，经省医疗保险经办机构登记确认后，可在居住地选择两所医院定点就医，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
第二十三条
因公出差、学习、探亲和转外地治疗所发生的住院费，先由个人垫付，数额较大的暂由本人所在单位垫付，返回后在省医疗保险经办机构按本办法的规定报销。
第二十四条
参保人员在到达法定退休年龄办理退休手续后，享受退休人员相关基本医疗保险待遇。不足法定退休年龄提前退休的，仍按在职人员对待，到达法定退休年龄后按退休人员对待。
第二十五条
基本医疗保险基金不予支付的范围：
(一)本省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；
(二)在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用；
(三)因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；
(四)出国、出境期间发生的医疗费用；
(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等应由其他主体赔付的医疗费用；
(六)纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及后遗症发生的医疗费用。
第六章
重大疾病医疗补助
第二十六条
在职职工和退休人员在参加基本医疗保险的同时参加重大疾病医疗补助。重大疾病医疗补助费由在职职工和退休人员个人按每人每月 8 元缴纳。
第二十七条
重大疾病医疗补助主要用于补助超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，以及个人负担过重的医疗费用中的合理部分(具体办法另行制定)。在一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额 4.5 万元以上，20 万元以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由重大疾病医疗补助基金支付 90%，个人负担 10%。
第二十八条
重大疾病医疗补助基金由省医疗保险经办机构统一管理和使用，基金单独建账、专款专用。
第二十九条
参保单位职工患重大疾病，在基本医疗保险、重大疾病医疗补助、公务员医疗补助报销后个人负担仍然较重的，由参保单位给予适当补贴。
第七章
基本医疗保险服务与管理
第三十条
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。职工应在取得定点资格并签订了医疗保险服务协议的医疗机构就医，零售药店购药。
第三十 一条
经卫生行政部门及食品药品监督管理部门批准并取得行政许可的各类医疗机构、零售药店，均可向省劳动保障行政部门申请定点资格。符合条件的由省劳动保障
行政部门颁发定点医疗机构、定点零售药店资格证，并向社会公布。
第三十二条
省医疗保险经办机构应当在取得定点资格的医疗机构和零售药店范围内确定定点医疗机构、定点零售药店，并签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。
第三十三条
取得定点资格并签订服务协议的医疗机构和零售药店，应当按照基本医疗保险的政策提供基本医疗保险服务。严格执行《基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗和服务设施目录》等有关规定，超出规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第三十四条
定点医疗机构和定点零售药店与省医疗保险经办机构实行按月结算。省医疗保险经办机构审核定点医疗机构和定点零售药店的结算单据，对符合规定的医疗费用给付 90%，其余 10%根据考核情况年终予以兑付。
第三十五条
各定点医疗机构和定点零售药店应当配备专职管理人员，健全内部管理制度，与省医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险工作，合理控制医疗费用，提高基本医疗保险服务质量。
第三十六条
建立定点医疗机构、定点零售药店奖惩制度。省医疗保险经办机构应当对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保险服务协议的情况进行监督检查和考核奖惩。对严格执行政策，切实履行协议的给予奖励；对不按政策规定办理的给予处罚，直至取消定点资格。奖励资金由省财政从安排给经办机构的管理经费中解决。
第三十七条
基本医疗保险费用采用综合结算方式，具体结算办法由省劳动行政部门和省财政部门另行制定。
第三十八条
省医疗保险经办机构要不断提高管理服务水平，优化工作流程，简化工作手续，实现医疗保险信息化管理。
第三十九 条
省医疗保险经办机构要严格执行各项医疗保险基金收支政策，加强支出审核和管理，控制基金不合理增长。基本医疗保险、重大疾病医疗补助及公务员医疗补助的基金出现超支，通过加强管理进行控制。
第八章
罚则
第四十条
用人单位未按规定足额缴纳医疗保险费的，由省劳动保障行政部门责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本息外，从欠缴之日起，按日加收 2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。用人单位瞒报缴费基数、虚报职工人数的，由省劳动保障行政部门按照国务院发布的《社会保险征缴暂行条例》第二十三条和《劳动保障监察条例》第二十七条的规定对用人单位及其主管人员和其他直接责任人进行处罚。
第四十一条
参保单位发生以下行为的，由省医疗保险经办机构追回违反规定支出的医疗保险费用，并由省劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评，并处 1000 元以下罚款：
(一)将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
(二)虚报、重报医疗费用的；
(三)伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；
(四)未及时办理变更参保人员医疗保险关系影响职工医疗保险待遇的；
(五)其他违反医疗保险规定的行为。
第四十二条
参保人员违反医疗保险有关规定，骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出有下列行为之一的，由省医疗保险经办机构追回违反规定支出的医疗保险费用，由省劳动保障行政部门责令其整改，并按国务院发布的《劳动保障监察条例》第二十七条的规定予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)冒用他人医保证件就医购药的；
(二)利用医保政策大量购药并转手倒卖非法牟利的；
(三)与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药或以药易物的；
(四)短期内大量重复购药、造成医疗保险基金损失的；
(五)将本人医保证件借给他人使用的；
(六)其它违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
第四十三条
定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险有关规定、骗取医疗保险基金支出有下列行为之一的，由省医疗保险经办机构追回违反规定支出的医疗保险费用，由省劳动保障行政部门责令其整改，对情节特别严重不予整改的，取消其定点资格并按国务院发布的《劳动保障监察条例》第二十七条的规定予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就医、配药的；
(二)以自费药、保健品、生活用品等假冒医保药品结算的；
(三)分解处方或超量配药的；
(四)非法获取和使用医保专用处方，骗取医疗保险基金的；
(五)出售假冒伪劣、过期失效药品的；
(六)重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用的；
(七)将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；
(八)任意延长参保人员住院时间、分解住院的；
(九)伪造门诊或住院病历，挂名住院的；
(十)其它严重违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
第四十四条
省医疗保险经办机构及其工作人员发生以下行为的，由省劳动保障行政部门给予行政处分，并限期整改。构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
(二)与参保人员或定点医药机构串通，将不应由医疗保险基金结付的费用列入基金结付的；
(三)征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；
(四)利用职权和工作之便索贿受贿、牟取私利的；
(五)其他严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。
第九章
附则
第四十五条
国家公务员(含医疗照顾人员)在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，按照国家公务员医疗补助办法的规定，享受公务员医疗补助待遇。
第四十六条
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、医疗保健对象的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第四十七条
省政府可根据经济和社会事业发展以及医疗费用价格的变化，对省级单位和职工个人缴费比例及待遇作相应调整。
第四十八条
本办法实施前发生的医疗费用，由省财政部门与省医疗保险经办机构审核后进行清算。
第四十九条
本办法由省劳动保障行政部门负责解释。
第五十条
本办法自 2006 年 1 月 1 日起施行。《陕西省人民政府关于印发省直机关事业单位医疗制度改革试行方案的通知》(陕政发〔2000〕30 号)同时废止。
二 00 五年十二月八日 陕西省人民政府办公厅文件 关于印发《陕西省省直机关公务员医疗补助暂行办法》的通知 陕政办发[2005]113 号
省人民政府各工作部门、各直属机构：
《陕西省省直机关公务员医疗补助暂行办法》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
我省实行公务员医疗补助，是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对公务员的补充医疗保障；也是我省保障公务员身体健康，保持公务员队伍稳定、廉洁高效的重要措施。各有关部门必须加强领导，精心组织，密切配合，确保省直机关事业单位公务员医疗待遇的落实。
二 00 五年十二月八日
陕西省省直机关公务员医疗补助暂行办法
第一条 根据国务院办公厅转发劳动保障部、财政部《关于实行公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37 号）精神，结合省直机关实际，特制定本暂行办法。
第二条 公务员医疗补助的范围
（一）符合《中华人民共和国公务员法》规定的机关工作人员和退休人员（含本办法实施前已享受公务员医疗补助的退休人员）。
（二）经省委或省人民政府批准列入参照公务员制度管理的单位的工作人员和退休人员。
（三）省政府规定的医疗照顾人员：省直党政机关、人民团体和财政全额拨款事业单位享受厅级和副厅级待遇的现职人员及退休人员；享受国务院特殊津贴的人员。
公务员医疗补助的范围随《中华人民共和国公务员法》的实施进行调整。
第三条 公务员医疗补助经费的筹集
公务员医疗补助经费按省直机关公务员工资总额的 6%列入当年省级财政预算，并按时足额拨付到省医疗保险经办机构。公务员医疗补助经费的筹集比例，今后将随我省经济社会的发展而相应提高。当年结余的医疗补助经费，结转下年度使用，不冲减下年度财政拨付指标。
第四条 公务员医疗补助经费支付的使用范围
（一）在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的肾透析、器官移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用，在实施基本医疗保险政策后，个人负担累计超过 3000元以上的部分，全额予以补助。
（二）在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的门诊特殊慢性病医疗费用，个人负担累计超过 2000 元以上的部分，补助 50%；累计超过 5000 元以上的部分，补助 80%。
（三）在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定住院费用中的起付标准补助 20%；起付标准以上个人按比例自负的部分，在职人员补助 85%，退休人员补助 90%；70 岁以上
人员补助 95%。在实施公务员医疗补助后，个人负担累计超过 2000 元以上的部分，补助50%；累计超过 5000 元以上的部分，补助 80%。
第五条 医疗照顾人员医疗补助经费按省直机关公务员工资总额的 2%列入当年省级财政预算，并按时足额拨付到省医疗保险经办机构。医疗照顾人员医疗补助经费的筹集比例，今后将随我省经济社会的发展而相应提高。
第六条 医疗照顾人员补助经费支付的使用范围
（一）在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的肾透析、器官移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用，在实施基本医疗保险政策后，个人负担累计超过 1500元以上的部分，全额予以补助。
（二）在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定住院费用中的起付标准补助 20%；起付标准以上个人自负的部分补助 95%。在实施公务员医疗补助后，个人累计负担不超过5%。
（三）医疗照顾人员按规定享受干部病房待遇，其床位费按三级医院干部病房双人间（不含各类高档、惠宾病房）标准给予补助。
第七条 医疗照顾人员医疗补助经费实行专款专用，单独建账、财政保障的制度，并随着人员变化、待遇支付和经济社会的发展而相应提高。
第八条 医疗补助经费的结算
（一）门诊医疗补助费用的结算
在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的门诊特殊慢性病和门诊特殊治疗的肾透析、器官移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用，由定点医疗机构依据有关补助的项目、标准和比例，按月向省医疗保险经办机构申报结算。年终个人负担累计超过3000 元以上的补助部分，医疗照顾人员年终个人负担累计超过 1500 元以上的补助部分，由各参保单位于次年 1 月 20 日前到省医疗保险经办机构审核报销。
（二）住院医疗补助费用的结算
1．符合基本医疗保险规定住院费用中的起付标准、起付标准以上个人按比例自负部分的补助，由定点医疗机构按照补助的标准，与基本医疗保险费用分开核算，按月同步向省医疗保险经办机构审报结算。
2．在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的住院费用，在实施公务员医疗补助后，个人负担累计超过 2000 元以上的部分和累计超过 5000 元以上部分的补助，由各参保单位于次年 1 月 20 日前到省医疗保险经办机构审核报销。
（三）医疗照顾人员费用的结算
医疗照顾人员按照基本医疗保险结算后，其床位费由定点医疗机构按最高不超过三级医院干部病房双人间（不含各类高档、惠宾病房）的标准进行结算。实际床位费低于三级医院干部病房双人间标准的据实结算。高于三级医院干部病房双人间标准以上的部分由个人负担。
（四）异地居住人员医疗补助费用的结算
省直机关公务员长期驻外工作或退休人员居住外地的，在驻地或居住地发生的属于公务员医疗补助经费支付范围内的医疗费用，先由个人或用人单位垫付，于次年 1 月 20 日前由用人单位将有关资料收集后，按照报销的不同类别，到省医疗保险经办机构审核报销。报销时，先按基本医疗保险和重大疾病医疗补助政策标准进行报销，再按公务员医疗补助政策予以补助。公务员因异地就医、临时外出等发生的医疗费用，按以上办法执行。
第九条 医疗补助基金的管理和监督
（一）省级公务员医疗补助基金与基本医疗保险费用分开核算、单独建账、专款专用，并按照收支平衡的原则严格管理。
（二）财政部门应将省级公务员医疗补助列入财政预算，并按时足额拨付公务员医疗补助基金。审计、财政部门对公务员医疗补助基金的筹集、使用及相关政策的执行情况进行审计和监督。
（三）省医疗保险经办机构要建立健全医疗补助基金的预决算制度、财务会计报表和各项支出管理制度。严格执行公务员医疗补助政策和审批程序，对医疗补助经费的开支项目、标准进行严格审核后，再予以支付。
（四）定点医疗机构和定点零售药店必须详细、真实、准确地记录享受补助人员的医疗明细费用，严格执行公务员医疗补助政策。不得随意扩大医疗补助的范围。不得弄虚作假，伪造病历，出具虚假报销凭证。不得将基本医疗保险范围外的医疗费用纳入公务员医疗补助的范围，套取医疗补助经费。如发现上述行为，按照国家和我省有关规定进行处理。
（五）各参保单位要加强领导，切实做好医疗保险政策的宣传工作。要指定专人负责本单位参保人员的医疗保险经办工作，协助做好参保人员医疗费用的收集和预审工作，确保公务员医疗补助待遇的落实。
第十条 原享受公费医疗待遇的省直事业单位工作人员和退休人员，原则上可参照本办法执行，所需资金仍按原渠道筹措。
第十一条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。
第十二条 本办法自 2006 年 1 月 1 日起实施。《陕西省人民政府办公厅关于印发陕西省省直机关国家公务员医疗补助暂行办法的通知》（陕政办发〔2002〕110 号）同时废止。
陕西省人民政府办公厅 关于进一步完善省直机关公务员医疗补助办法有关问题的通知陕政办发〔2007〕151 号
省人民政府各工作部门、各直属机构：
《陕西省人民政府办公厅关于印发〈陕西省省直机关公务员医疗补助暂行办法〉的通知》（陕政办发〔2005〕113 号）下发以来，省直机关公务员的个人医疗负担有所减轻，基本医疗需求得到较好保障。为进一步做好此项工作，经省政府同意，现结合实际对补助办法调整如下：
一、省直机关公务员医疗补助经费支付范围。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准规定的范围及本年度基本医疗保险起付标准以上（含起付标准）、重大疾病医疗补助最高支付限额以下，按规定比例由个人负担的医疗费用部分。
二、住院医疗费用补助标准：起付标准补助 20％；起付标准以上个人按比例自负的部分，在职人员补助 85％，退休人员补助 90％；医疗照顾人员和年龄在 70 岁以上人员补助95％。补助后，个人负担部分不超过 15％（医疗照顾人员 5％），其中医疗照顾人员的补助费用由医疗照顾人员补助经费列支。
三、在基本医疗门诊特殊慢性病病种的基础上增加公务员门诊特殊疾病病种，其费用由公务员医疗补助经费列支。基本医疗门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病患者发生的符合规定的医疗费用，个人负担部分给予一定的补助。具体办法由省劳动保障厅商省财政厅制订。
四、在一个自然年度内，基本医疗门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病患者，按规定个人负担的医疗费用部分，累计进入年度公务员补助，年度累计补助最高限额为所患门诊特殊慢性病年医疗费用限额的两倍（恶性肿瘤、精神分裂症除外）。具体补助标准为：累计超过 1500 元以上的部分补助 50％，累计超过 5000 元以上的部分补助 80％。
五、医疗照顾人员患有基本医疗门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病的，所发生的医疗费用，限额内个人负担不超过 5％（不含起付标准），限额外补助 70％。其补助费用由医疗照顾人员补助经费列支。
六、凡符合陕政办发〔2005〕113 号文件规定，参加省级医疗保险并按时足额缴纳公务员医疗补助经费和医疗照顾人员补助经费的单位，均可按照本办法的规定享受有关待遇。
七、公务员医疗补助经费的支付范围和标准，根据公务员医疗补助经费的收支和个人负担情况，由省劳动保障厅商省财政厅适时调整。
八、本办法与陕政办发〔2005〕113 号文件和《陕西省人民政府办公厅转发省劳动保障厅省财政厅关于省政府驻外办事处职工参加省级医疗保险实施办法的通知》（陕政办发〔2007〕14 号）不一致的部分，以本办法为准。
陕西省人民政府办公厅 二○○七年十二月十四日
陕西省劳动和社会保障厅财政厅 关于印发《陕西省省级机关事业单位职工医疗保险参保缴费管理办法》的通知
陕劳社发［2005］141 号 省级党政机关、事业单位，各人民团体：
根据省政府办公厅颁发的《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》(陕政办发［2005］112 号)，我们制定了《陕西省省级机关事业单位职工医疗保险参保缴费管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○五年十二月十九日
陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险参保缴费管理办法
第一条
根据国务院《社会保险征缴暂行条例》、劳动保障部《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》和省政府《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定，结合省级机关事业单位实际，制定本办法。
第二条
省医疗保险管理中心负责省级机关事业单位医疗保险的参保与缴费事务。
第三条
省级机关事业单位应持本单位组织机构代码证及其复印件；自愿参保的企业化管理事业单位应持本单位工商执照副本及其复印件等有关资料，到省医疗保险经办机构申请办理医疗保险参保登记。经资格审查后，发给《社会保险登记证》，参加省级机关事
业单位医疗保险。
第四条
办理参保登记的省级机关事业单位需填写《陕西省省级医疗保险参保单位缴费申报表》、《陕西省省级医疗保险参保单位职工登记表》并报送电子盘，同时提供：
1、年度参保单位职工工资发放表、奖金发放表及奖励工资发放表；
2、退休人员退休费发放表；
3、职工同底一寸免冠照片三张。
第五条
省医疗保险经办机构对省级机关事业单位报送的申报表及有关资料审核后，发放《职工医疗保险诊疗证》和《医疗保险个人帐户卡》。
第六条
省医疗保险经办机构对《社会保险登记证》、《职工医疗保险诊疗证》实行定期审核制度。
第七条
省级机关事业单位发生名称变更、机构合并、撤销等情况，应及时到省医疗保险经办机构办理社会保险登记变更和注销手续。
第八条
医疗保险费的筹集比例和缴费基数的核定：
1、基本医疗保险费由用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，按 10%的比例缴纳；在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按 2％的比例缴纳；退休人员个人不缴费。
2、重大疾病医疗补助费由在职职工和退休人员按每人每月 8 元缴纳。
3、公务员医疗补助费由用人单位以本单位上年度公务员工资总额为缴费基数，按 6%的比例缴纳；医疗照顾人员医疗补助费由用人单位以本单位上年度公务员工资总额为缴费基数，按 2%的比例缴纳。参照执行公务员和医疗照顾人员医疗补助政策的用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴纳基数，分别按 6％和 2%的比例缴纳。
工资总额和本人工资收入的计算口径按统计部门的有关规定执行。职工工资收入高于当地职工平均工资 300％的，以当地职工平均工资的 300%为缴费基数；低于当地职工平均工资 60％的，以当地职工平均工资的 60%为缴费基数。
第九条
对参保单位和职工个人的缴费基数实行年度审核，一年一定的制度。参保单位在一个参保年度内有人员增减变化的，按下列程序办理有关手续：
1、参保单位新增人员参保，由用人单位向省医疗保险经办机构提供新增人员名单及相关资料，办理参保手续。同时，核增职工个人缴费基数。
2、参保职工调离时，由本单位向省医疗保险经办机构提供调离人员名单，交回其医疗保险证、卡。同时，核减职工个人缴费基数。
第十条
医疗保险费的征缴
参保单位应于每月 5 日前向省医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费。经审核后，于当月 15 日前到省医疗保险经办机构指定的银行缴纳医疗保险费。缴费方式如下：
（一）基本医疗保险费的缴纳
1、参保单位向省医疗保险经办机构指定的银行缴纳基本医疗保险费；
2、省级机关事业单位职工工资由省财政统一发放的，职工个人缴纳部分由省财政通过发放工资的银行代扣代缴，并于每月 10 日前划拨到省医疗保险经办机构指定的银行，同时提供单位和个人的缴费明细信息(软盘)。其它参保单位职工个人缴纳部分由所在单位代扣代缴，与单位缴纳部分一并向省医疗保险经办机构指定的银行缴纳，同时由参保单位提供单位和个人的缴费明细信息（软盘）。
（二）重大疾病医疗补助费的缴纳
重大疾病医疗补助费由参保单位代扣，并向省医疗保险经办机构指定的银行缴纳。
（三）公务员医疗补助费的缴纳
1、公务员医疗补助费和医疗照顾人员医疗补助费，2006 年度实行预算拨付、按季对账、年终决算的办法。由省财政于每月 10 日前将应拨付的费用预拨到省医疗保险经办机构。2007 年以后，由参保单位向省医疗保险经办机构指定的银行缴纳。
2、其他参照执行公务员和医疗照顾人员医疗补助政策的参保单位，到省医疗保险经办机构指定的银行缴纳。
第 十一条
参保单位应按照省医疗保险经办机构规定的时间缴纳各项医疗保险费。逾期未缴纳的，按日加收千分之二的滞纳金；逾期 1 个月未缴纳的，省医疗保险经办机构除书面通知单位外，并通知定点医疗机构暂停该单位职工的医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费，由单位和职工负担。接续医疗保险关系，由单位补缴所欠医疗保险费及利息。
第十二条
各项医疗保险费的缴纳，统一使用省...
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