县卫生局完善新农合制度调研建议
一、实施新农合的基本情况 （一）新农合工作进展情况 1、农牧民参合和资金筹集稳步上升。我县有 7 个乡镇，41个行政村，5 个居委会。全县 20xx 年（含 20xx 年下半年）参合农牧民 40xx 户，15128 人（民政救助 1111 人），筹集资金 160.77万元，参合率 95.8%；20xx 年参合农牧民 4530 户、16764 人（民政救助 2241 人），筹集资金 143.39 万元，参合率 96.48％。20xx年参合农牧民 6436 户、19576 人(民政救助 4903 人)，筹集资金234.6 万元，参合率 xx0%。20xx 年参合农牧民 6578 户，21754人（民政救助 7645 人），参合率 xx0%。
2、参合农牧民受益情况。20xx 年年底（含 20xx 年下半年）结报补偿参合农牧民 27226 人次（住院 1363 人次、门诊 25863人次）、基金支付 132.58 万元；20xx 年底结报补偿参合农牧民16903 人次（住院 1166 人次、门诊 15737 人次）、基金支付 135.19万元；20xx 年底结报补偿参合农牧民 20370 人次（住院 1713 人次、门诊 18657 人次）、基金支付 225.54 万元。20xx 年，农牧民住院平均可以报销 36.15%的住院费用，较往年同比提高了 4个以上百分点。参合农牧民住院次均补偿 913.38 元、占次均住院总费用的 36%，较往年同比分别增长了 2 个百分点，参合农牧民就诊率和住院率均高于往年；次均住院费用下降了 1 个百分点。农牧民对新型农牧区合作医疗的平均满意率达 95%以上。新
农合具有了广泛的社会基础，因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。
（二）主要做法及措施 1、加强组织领导。各级人民政府成立领导小组，加强领导，健全办事机构，确定实施方案，把新农合纳入政府的工作目标和为民办实事的内容，切实做到思想上重视，行动上支持，给农牧民带来实实在在的好处，使他们病有所医，看得起病，从而有效缓解了因病致贫，因病返贫的问题。
2、加大宣传力度。把知情权交给农民，使新型农牧区合作医疗政策更加深入人心，让农牧民一开始就明确参合后应尽的义务和享受的权利。
3、补偿政策逐步完善。
一是在各级财政逐年增大补助标准，人均参合资金总量增大的前提下，通过确定新型农牧区合作医疗定点医疗机构，合理确定各级别医疗机构的医疗费用的分级补偿比例、起付线、封顶线等，防止基金过多沉淀，引导病人合理分流，使农牧民受益最大化。20xx 年乡、县、县以上定点机构起付线分别为 xx0 元、400元和 800 元，超出起伏线分别按 50％、40％和 30％报销，最高补偿限额年度累计为 8000 元。为尽可能的让参合农牧民享受更多、更高的补偿，20xx 年以来，我县先后对新农合实施方案进行了两次调整。目前乡、县、县以上定点医疗机构起付线分别为80 元、200 元、500 元，超出起伏线分别按 70％、55％、40％报
销，最高补偿限额年度累计为 120XX 元。同时，对参加合作医疗65 岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的家庭成员的补偿比例提高 5 个百分点；县、乡定点医疗机构实行 30 元的保底补偿。
二是坚持以人为本的原则，补偿程序更加简便。县内补偿一律由定点医疗机构先行垫付，门诊补偿实行属地报销。
三是积极探索新的补偿方法（二次补偿、商业补充险），让农牧民享受更多的农合补助。
20xx 年年底，我县在严格管理基金的同时，积极探索新的补偿方案，在**率先推行合作医疗二次补偿，共补偿 680 人次，金额达 26.19 万元。
20xx 年，**县尝试建立多层次的医疗保障体系，引入商业保险作为新农合补充医疗保险。商业补充险的实施，极大推动了合作医疗的发展：一是新型农牧区合作医疗覆盖率明显提高。商业补充保障制度积极稳妥的落实，让农牧民切身感受到了合作医疗带来的种种好处，农牧民参合的积极性明显增强，为新农合的持续发展奠定了坚实基础。20xx 年，我县参合人数为 21754 人，比 20xx 年增加了 2178 人，参合率达到 xx0%。二是农牧民医疗保障水平得到显著提高。20xx 年，合作医疗共支出 225.54 万元，补偿 20370 人次，补充险共补偿 1713 人次，补偿金额 85.1 万，其中 35 人享受了大病补偿，补偿金额高达 21.5 万元。商业补充险的实施，使农牧民的受益率显著提高，补偿人次由实施前的
1713 人次增至 3426 人次，补偿比例由实施前的 34%增至 51%。三是很大程度上缓解了农牧民看不起病的问题。新型农牧区合作医疗与商业补充险的联合实行，在一定程度上解决了困难农牧民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题，切实提高了农牧区卫生服务能力和农牧民医疗保障水平。
（三）取得的成效 一是初步建立和规范了新农合组织领导体系，政策框架体系。经几年的探索努力，至 20xx 年，全县新型农牧区合作医疗工作已基本形成“政府引导、部门配合、群众自愿”参与的工作格局。探索出新型农牧区合作医疗工作在组织管理、筹资机制、基金管理与使用、医疗救助、卫生服务机构监督等方面行之有效的做法，并逐步规范、健全和完善。
二是新农合制度的实施有效地缓解了病人家庭的经济压力，在一定程度上遏制了因病致贫、因病返贫的现象，提升了党和政府为民办事的形象。新农合作为一项为民办实事的好政策，已初步得到了广大农牧民群众的普遍认可，农牧民的参合积极性正在逐步提高。
三是新农合制度的实施推动了基层医疗机构的快速发展。乡镇卫生院已成为新型农村合作医疗的主要载体，资金总量迅速上升，在新型农牧区合作医疗制度的推动下，乡镇卫生院的资源得到有效利用，医护人员队伍建设得到加强，医院的就医环境大为改观，硬件设备也在一定程度上得到更新和完善，这些都为医疗
机构的迅速发展注入了新的活力。
二、面临的困难和存在的问题 新农合是一件惠民的系统复杂的社会工程，经过几年的艰辛努力，取得不小的成绩，积累了许多经验，但由于诸多因素的错综复杂和一些不可预见性，还存在一些困难和问题需冷静对待。
1、宣传引导工作不够深入，农牧民参合率高，而参与程度不高。调查中发现一些农牧民在定医疗机构看病不知道如何报销，甚至有的农牧民参加了新农合也不知道怎么享受这一政策。存在这一问题的主要原因：一是部分乡村干部没有经过专门的系统化培训，对新农合政策了解不够，对农牧民提出的相关问题不能很好解答，二是乡村干部又精力有限，不能面面俱到，使农牧民对新农合的相关政策不够了解。
2、农牧民对目前的报销比例不满意，门诊家庭账户上的钱不够用。我县人口少，经济落后，我们的筹资属于低水平、广覆盖的局面，住院病人呈逐年上升趋势。农牧民医疗保障需求逐步提高，新型农牧区合作医疗基金运行风险正在日渐加大。
3、农民医疗服务需求增长，基层医疗机构服务能力不强。调查反映乡镇卫生院、村卫生室的医疗条件有待改善，乡医务人员有待充实，村卫生员的待遇有待提高。存在的主要原因：一是乡镇卫生院医务人员严重空编，二是现有的医疗设备仍不能满足临床需要，三是村卫生室在业务用房、人员、医疗设备等方面严重不足，难以发挥基本功能。影响了小病普惠政策的落实，
4、真正的穷人还存在看不起病。对于那些尚处于温饱边缘徘徊的农民，不仅无钱参加合作医疗，即使已经参合，但具体看病时还得先自己垫付，过后按比例报销，农牧民自己需要承担的数额仍然不少，真正的穷人依然看不起病。
5、日常工作量大，经办机构建设和管理工作薄弱。县合管中心经费严重不足，合作医疗的管理和办公经费紧张。调查中发现，县财政为合作医疗预算经费为 1 万元/年，而合管中心每年用于培训、督导、审核、宣传发动、网络运行等费用至少在 4 万元以上。
三、对策与建议 1、强化宣传，优化服务。一是对乡村干部进行专业的系统化培训，使其广泛、深入地开展政策制度宣传，把参合办法、权利、义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度。二是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，增强制度的吸引力。三是按期公布住院补偿报帐费用，增加透明度，提高了农民对新农合的信任度。四是加强对管理人员和医务人员的教育培训，提高业务水平和工作效率，改变服务态度，向参加新农合的农牧民提供便利、快捷、周到的服务。
2、加快建立起适合我县县情的筹资增长机制，提高基金运行总量，从而不断提高农牧民的基本医疗保障水平。目前，合作医疗基金酬资水平低与广大农牧民医疗保障需求增加之间的矛
盾是新型农牧区合作医疗运行中的主要矛盾。解决这个矛盾的基本方法是建立积极稳妥的筹资增长机制，提高筹资金额，增加筹资渠道和来源，扩大基金总量。在中央、自治区补助标准不变的情况下，我县财政又极为困难，在不增加县财政负担的情况下，可以借助社会资助资金，如在每年各类捐款中留出一定资金，存入专门帐户，并每年定期划拨到合作医疗基金专户，使基金透支的风险降到最低。积极稳定的筹资政策是提高农牧民基本医疗保障的关键。20xx 年在全县推行门诊统筹。
3、给乡、村医疗机构创造生存发展空间。切实加大对农牧区乡、村医疗机构的资金投入，一是增大对乡镇卫生院、村卫生室的修建力度，为其添置更新医疗设备，稳定卫生人员队伍，同时加强其素质建设，不断提高乡、村医疗卫生诊疗水平，给乡村卫生室创造生存发展的空间，真正实现农民“小病不出村，大病不出乡”，为农民提高方便、优质的医疗卫生服务。
4、规范医疗行为，控制目录外用药。加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范诊疗程序和用药行为，各定点医疗机构必须严格执行全自治区统一制定的合作医疗基本用药目录，对于同一管理、药效相同或相近而不同药名的药品，医疗机构应采用目录内用药，有效控制农牧民医药费用的不合理增长，减轻农牧民不合理负担。
5、建立管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥合管委（办）职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，
对医疗定点医院实行不定期查房、查病情、查病历、查处方、核实患者是否符合补偿规定，医嘱执行是否真实，用药是否符合要求，各项收费是否符合标准，对发现的问题及时处理，促使定点医院对患者做到入院一张告知书，出院一份结算单，补偿一张明白纸。二是加强经办机构建设。按规定落实人员编制、工作经费、改善经办机构的办公条件，尽快提高信息化水平，完善工作制度，加强规范管理。三是完善基金监管机制，制定监管规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。
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