附件 1
宁夏回族自治区科技成果转化 中试基地申报书
中试基地名称：
申 报 单 位：
（盖章）
联系人及电话：
通 讯 地 址：
推 荐 单 位：
（盖章）
宁夏回族自治区科学技术厅
年
月
日
一、中试基地基本情况
中试基地名称
所属产业类别
建设状态 □已建成
□拟建设 中试基地管理人员数（人）
本科以上管理人员比例（%）
中试基地技术团队人员数（人）
其中本科以上学历及中级以上技术职称的科技人员占比（%）
中试基地 场地性质 □租用
□自有 中试基地 场地面积（平方米）
中试设备台套数
中试设备净值（万元）
用于中试的公共技术服务仪器设备等投入金额（万元）
大型科学仪器设备总数 1 （台）
二、中试基地申报主体基本情况 申报主体名称（全称）
申报主体类型 □企业
□高校院所 □科研院所
□园区 □双创孵化载体
□其他
1 大型科学仪器设备指原值在 20 万元以上的仪器设备
是否联合申报 □否 □是 （联合申报单位名称）
中试基地 负责人 姓 名
性 别
最高学历/学位
职务/职称
联系电话
电子邮箱
现从事专业
联系人
联系电话
手机
传真
注册资金 （万元）
成立时间
近三年是否有环保处罚记录或生产安全责任事故 □无 □有（何时由何机关作出何种处罚决定）
是否有科技成果转化的相关经验 □无 □有（举例说明）
是否有承担国家科技重大项目的相关经验 □无 □有（近三年承担何项目）
获得资质情况 国家级资质 认定时间 认定资质名称
自治区级资质 认定时间 认定资质名称
三、开展中试服务情况 中试服务内容
中试基地有无研发或技术合作单位 □无 □有（合作单位名称）
近三年中试基地服务情况 年度 营业收入（万元）
其中：中试服务收入（万元）
年中试服务总量（次）
中试服务企业数量（家）
中试服务产品上市数量（种）
2017年
2018年
2019年
填报说明：中试基地基本情况中，已建成单位填报现有信息，拟建设单位填报预计建成后的相关信息。
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