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关于破解医保机构、公立医院、医药企业“三角债”问题的调研报告
在全省加快推进医疗保障制度改革、医药卫生体制改革的新形势下，如何理顺医保机构、公立医院、医药企业三者之间的债务关系（以下简称“三角债”），化解债务纠纷，成为当务之急。为探索解决方案，我们组织专班，深入调研，形成如下调研报告。
一、当前现状 当前，“三角债”问题主要表现为医保机构拖欠公立医院的账款，公立医院又将账款垫付风险转嫁给医药企业，从而形成的债务转嫁传导局面。
医保、医院之间的债务情况。主要表现为：争议多。医保机构、公立医院两者对医保支付范围存在较大争议，有些是医保机构拒付，但公立医院认为其应付，有些是医保机构认账但未付，全省公立医院这两类账款合计达25亿多元。账期长。部分市县医保机构考虑医保资金短缺情况，与医院之间达成书面或口头协议，医保金实行半年或一年一结，甚至更长，随意性较大。国家医保局发布《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，规定对定点医疗机构、定点药店的费用结算时限，严格限定为“不超过30个工作日”，但在实际操作中，仍存在较大差距。
医院、医药之间的债务情况。主要表现为：金额大。调研中— 2 —
了解到，截至4月30日，为270家公立医院配送药品的某医药公司，被拖欠账款近10亿元。账期长。2015年2月，国务院出台的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》要求“医院将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天”，但全省各级公立医院有些与药企签订了书面合同，有些则没有，且实际付款周期普遍超过这一时限。保证金多。为保证药物质量，根据“行规”，医药公司通常需向集中采购的医院缴纳一定数量的保证金，少则几万元，多则几千万。
二、主要成因 “三角债”的成因是多方面的，既有医保机构原因，也有公立医院原因，还有深层次体制机制原因，具体如下。
医保机构层面。收支平衡压力大。当前，全省医保基金收支总体平衡，但随着人口老龄化加速，慢性病、癌症等患者增多，新设备、新技术、新药品需求逐步攀升，医保基金支出显著增加，收支平衡难度不断加大。随着城乡居民医保缴费标准提高，个别市州农村居民缴费意愿下降，职工医保基金收入增速放缓，但刚性支出不断增加，导致城乡居民医保、职工医保出现当期亏损。结算环节比较多。目前，全省除实行医保机构与医药企业直接在线结算外，其他均为医保机构与医院结算、医院再与医药企业结算。具体为，患者就医后，医院先与患者完成医保费用结算，后— 3 —
续再向医保机构申报，医保机构经审核后将医保金拨付医院。一般情况下，医院会将患者医保费用垫付压力转嫁到药企，而药企又必须守住医院这个庞大市场，不得不承受垫资之痛。结算周期相对长。根据最新办事指南，全省参保人省内本地住院结算的，医院与医保部门结算时间为30个工作日；省本级参保人跨省异地住院结算、省内异地住院结算的，医院与医保部门结算时间分别为30、40个工作日。因医保与医院之间的结算时间长，致使医院与药企的结算时间更长，导致医药企业回款周期长、应收账款多、资金周转压力大。目录更新不及时。医保报销目录更新不及时，跟不上临床诊疗用药需要，经常出现部分药品为临床必需，但未纳入医保报销范围，医保不予报销。以凝血酶原复合物为例，在医保目录中，该药物适应症为乙型血友病、凝血功能障碍等，但专家认为该药对大面积烧伤患者具有较好疗效，而医保部门认为此类情况属于超适应症使用药物，拒付相应医保费用，有时还给予处罚。
公立医院层面。依赖医保过多。全省公立医院财务运行压力大，负担沉重，过多依赖医保基金。部分公立医院收入构成中，医保金收入占到总收入近半壁江山，医保基金一旦暂时断供，医院即难以偿还药企欠款，甚至影响医院正常运行。债务负担沉重。近年来，随着全面取消药品加成、药事服务零收费、医保结算不及时不充分、养老保险启动等因素，医院收入相对减少，但刚性— 4 —
支出不断增大，特别是部分医院盲目扩张规模、举债建设、购置高值设备，导致医院资产负债率居高不下，而目前各级缺乏相应的公立医院债务化解制度安排。内部管理不严。主要表现为：一是超额报销，医院超医保目录报销部分，医保不予认可；二是患者跑单，“三无”患者（无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人或法定抚养义务人丧失劳动力而无力抚养的公民）拖欠费用达3.33亿元；三是欺诈骗保，医院、患者欺诈骗保部分，医保坚决拒付；四是违约拒付，部分医院与医保之间签订了合作协议，医院单方面违反协议的，医保予以拒付。自身利益驱动。目前部分公立医院获得药品返利的主要方式是拖欠药品采购款形成的利息收益。医院拖欠药企贷款的平均时长或超一年，而通过一年欠款+保证金的方式，医院或可获取20左右的利润。
政府本级层面。办医投入相对不足。一是财政补助不足。全省公立医院财政补助收入占总收入的比例，低于全国平均水平。二是“六项投入”不足。全省财政对公立医院“六项投入”（基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损补贴等投入）尚未出台刚性政策，普遍投入不太到位，特别是对公立医院符合规划的基本建设和设备购置的投入不足。三是医改补差不足。实施药品及耗材零差价前，医药收入占到医院总收入的30%，零差价实施后，改革文件规定的8：1：1（8为价格补偿，1为医院承担，1为财政补偿）的补偿政策尚未跟进到— 5 —
位。协调机制相对欠缺。医保拒付医院，而医院又认为医保应付的账款数额没到位。公说公有理婆说婆有理，缺乏权威的协调、仲裁机制，导致这笔账款无人认账、无人负责，成为呆账、坏账。
三、相关建议 化解“三角债”问题，应坚持系统思维、整体思维，内外发力、标本兼治、平衡各方、一体推进。
实行直接在线结算。在“三角债”问题上，医院处于中间“一角”，如将其剥离出来，化繁为简，则“三角债”问题迎刃而解。中办、国办发布了深化医保制度改革的28条意见。其中，第18条明确提到要“推进医保基金与医药企业直接结算”。同时，国家正在推行集中带量采购工作，各公立医院拟采购药品，需先报计划到当地医保部门，由医保部门汇总药品类型及采购量，实行集中带量采购，鼓励有条件的地方在线交易结算。当前，全省除麻醉类、精神类、毒性药品在省药监局网站交易外，其他85以上的药品都在省药品集中采购平台上交易。全省应抢抓这一政策机遇，充分用好省医药集中采购平台，加快推进全省范围内的直接在线结算工作。这样可有效将医院从医药流通链条中剥离出来，使“三角债”转化为“一对一”债务，有效节省工作时间，缩短药企回款周期。
建立完善信息平台。要实现直接在线结算，必须首先完善信息平台。目前，省医药集中采购平台已与部分大型企业的ERP系— 6 —
统对接，省医疗保障信息平台正围绕“一个平台、两级网络、三类标准、四种应用、五个体系、六大目标”思路加快建设，信息共建共享趋势明显。为进一步提高全省统一的医药领域综合信息化建设水平，建议加大信息化建设统筹力度，建立包括医保机构、公立医院、公共资源交易中心（医药集中采购平台）、医药企业等在内的医改综合信息互联互通工作平台，对医药从招标、采购、配送、使用、结算、支付等，进行全流程记录，在统一平台下实现医药集中结算、在线支付、统一收支，避免形成“信息孤岛”，缩短结算周期，降低工作成本，提高工作效率。
帮助医院纾困解难。政府在保需方（患者）的基础上，应适当保供方（医院），降低其逐利冲动，促进其进一步回归公益属性。加快化解医院债务。将医院纳入国家化债范围，完成债务清理甄别，出台化债刚性措施，实施分级分类处理，构建起公立医院存量债务化解机制、违规举债防范机制，切实减轻医院还债压力，使之轻装上阵。严控医院大型基础设施建设，以更大力度、更硬举措、更严问责坚决杜绝违规举债建设。落实改革补偿政策。药品、耗材零差价及带量采购改革实施后，有关补偿政策尚未落实，医院为弥补损失，将改革成本转嫁给药企，导致改革“空转”。建议出台医疗服务价格动态调整机制，适当提高医院的诊疗收费标准，探索增收药事服务费。实施结余留用，将集中带量采购降低的药价，医保结余部分留出一部分给医院。加大财政投入力度。— 7 —
建议相关部门切实履行投入责任，尽快出台对公立医院“六项投入”的刚性政策，明确投入标准、范围，特别是对医院符合规划要求的基建、设备购置、人员培养等方面支出给予一定保障，减轻医院资金负担。允许企业捐赠医院。当前国家对公立医院接受社会捐赠的政策不够明晰，公立医院面对企业的捐赠往往不知所措。建议建立健全企业捐赠医院相关制度，增加公立医院资金来源，缓解财政投入压力。
完善常态会商机制。建议在定期召开的省医改领导小组会议上，将“三角债”问题列为重要议题，专题研究、调度，解决有关问题。及时更新医保目录。根据临床需要，统筹考虑财力承受能力，及时更新医保报销目录，实行动态调整，确保医保目录与临床诊疗更加匹配，切实减轻病人用药负担。及时明确医保范围。进一步推进医保金支付规范化，有效解决医保机构、医院各执一词，部分呆账、坏账无人认领的问题。及时调整医保政策。建议及时调整医疗服务价格、门诊统筹、报销比例和范围等，引导医院优化医疗服务，减少患者不必要的住院治疗，减轻患者负担，增加医保基金来源。
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