学校近视预防控制 近视 的形成与干预专题培训
第一节
近视的基础知识
一、 眼睛的结构
人的眼睛近似球形，位于眼眶内。眼球最前面是无色透明的角膜，角膜后面有一个透明的晶状体，在角膜和晶状体之间有少量房水，晶状体后面无色透明胶状体是玻璃体，负责支撑眼球，这些结构组成了眼睛的屈光系统。最后面有一张遍布神经和血管的视网膜，专门接受和处理视觉信息，并传递到大脑。
二、视觉的形成
人眼看见物体，是一个复杂的过程。外界视觉信息通过眼睛的角膜、晶状体、玻璃体的折射，首先刺激视网膜上的视锥细胞和视杆细胞，然后传递给视网膜神经节细胞，将其转化成神经冲动，由视神经传递到大脑皮层的视觉中枢，就能看见物体了。
三、近视的发展
所有人出生时，眼睛均处于远视状态，眼球小且眼轴短。随着眼球生长发育接近成年人的水平，眼轴变长，远视度数逐渐减少，向正视眼发展，称为“正视化过程”。然而，部分孩子的眼睛从远视发育到正视后并没有停止，而是继续“生长”。这可能就发展成近视了。
四、 近视的分类
①
按度数分类
低度近视：近视度数小于 300 度； 中度近视：近视度数为 300 度~600 度； 高度近视：近视度数大于 600 度。
②
根据屈光成分分类
轴性近视：眼轴长度超过正常范围，角膜和晶状体等基本在正常范围，外界平行光线进入眼内聚焦于视网膜前。通常成年人正常的眼轴长度为 24 毫米左右。
屈光性近视：眼轴长度正常或基本在正常范围内，多由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而使外界平行光线进入眼内，聚焦于视网膜之前。
③
根据眼部是否发生病理变化分类
单纯性近视：近视度数多在-6.00D 以内，眼底一般无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。
病理性近视：由于眼轴的不断增长，可出现程度不等的眼底病理性改变。与正常人相比，病理性近视发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血和新生血管的风险要大很多，这些病理性损害可造成视力损伤甚至失明。
第二节
近视的干预
一、 近视的常见早期症状
① 看远模糊：学生反映看不清黑板上的字迹，或常常抱怨屋子里的光线太暗。
② 看远处时经常眯眼：这是因为眯眼时上下眼皮可以遮挡部分瞳孔，形成了“小孔效应”，可提高视力。
③ 写作业眼睛贴得近：学生写作业或看东西时眼睛贴得很近；学生反映看书时感觉字迹重影、浮动不稳；以及在看远处后低头看近，或看近处物体后抬头看远时，出现短暂的视物不清的现象。
④ 频繁眨眼：频繁地眨眼在一定程度上可以缓解视物不清的症状，暂时提高视力。
⑤ 经常皱眉：一些近视的学生有皱眉的习惯，这是他们试图改善视力的一种方式。
⑥ 经常歪着头看物体：歪着头看物体可以减少散射光线对其视力的影响。当发现学生经常歪着头看物体时，也可能是斜视、眼球震颤等引起。
⑦ 看东西时斜视：部分患近视的学生常会合并有外斜（即当学生一只眼睛向前看时，另外一只眼睛会不自主地向外侧看）的习惯，老师也应注意。
二、 屈光不正筛查
①
筛查内容
裸眼远视力检查、戴镜远视力检查、屈光监测等内容。
②
筛查频率
建议学校每年在同一时间段进行筛查，筛查频率不少于每学年一次。有条件的地区可增加筛查频率。
③
电脑验光单解读
电脑验光单中，R 代表右眼，L 代表左眼。为保证检测结果的准确性，每只眼睛的检测一般会连测三次，最后的结果是取前三次测量的平均值。
S 或 SPH 是指球镜数，也就是我们常说的近视和远视的度数。数值前面的减号代表近视，加号代表远视。
C 或 CYL 是指柱镜度数，也就是散光度。
A 或 AX 代表的就是散光的轴向。
PD 代表瞳距，即两眼瞳孔中心点至鼻梁中心点的距离。
SE 代表等效球镜度数，即球镜度数加上 1/2 柱镜度数。
④
筛查转诊
对仅进行裸眼和戴镜视力检查的学校，按以下方案分档管理：
1. 裸眼视力在正常范围，请 3 个月或半年 1 次检查视力。
2. 戴镜视力下降，请及时到指定医院复查，确定是否需要更换眼镜。
3. 戴镜视力正常，请 3 个月或半年 1 次检查裸眼视力和戴镜视力。
4. 裸眼视力下降，视功能可能异常；请到指定医院接受散瞳验光检查，明确诊断并及时采取措施。
对开展了包括裸眼/戴镜视力和未散瞳状态下屈光检查的学校，按以下方案进行分档管理：
1. 裸眼视力正常，目前尚无近视高危因素。
2. 戴镜视力正常，请 3 个月或半年 1 次检查裸眼视力和戴镜视力。
以下 4 项需要复查，请凭以下复查通知到指定医院进行复查：
3. 裸眼视力正常，存在近视高危因素。建议①严格注意用眼卫生；②请到指定医院接受散瞳验光检查了解是否可能发展为近视。
4. 裸眼视力下降，视功能可能异常；请到指定医院接受散瞳验光检查，明确诊断并及时采取措施。
5. 裸眼视力下降，合并较为明显的屈光不正；请到指定医院明确诊断及时矫治。
6. 戴镜视力下降，请及时到指定医院复查，确定是否需要更换眼镜。
7. 可能已发展为高度近视，建议到医院接受眼底检查，及早预防高度近视眼相关并发症发生。
⑤
筛查仪器操作
● 5 米标准对数视力表
1. 检查人员、场所和器材准备：检查者穿白大衣或工作服、戴好口罩及帽子、清洗双手。检查场所应干净、整洁，并保持安静。检查场所面积大小及光照强度应满足视力表使用的检查距离及照明要求。检查前应准备好视力表、遮眼板和指示杆。指示杆的头端不能太细，并应漆成黑色。视力表悬挂高度应使视力表 5.0行视标与受检者的双眼等高。远视力表灯箱应竖直摆放。现场应当在地面准确标识出远视力检查距离，例如在 5 米处、1 米处做出标识。视力表应置于被检眼(结点)前方 5 米(即远视力表标准距离)处；或在被检眼(结点)前方稍远于 2.5 米处立一面垂直的镜子，确保经反射后的总距离为 5 米。镜中的视标图像必须无明显变形。视力表应采用人工照明，如用直接照明法，照度应不低于 300lx；如用后照法（视力表灯箱或屏幕显示），则视力表白底的亮度应不低于 20Ocd/m2。无条件时，可利用自然光照明，光线应充足。视力表应避免阳光或强光直射。照明力求均匀、恒定、无反光、不眩目。检查器材应通过相关部门审批和检测，并定期接受计量检定和校准。视力检查表应符合国家标准（GB 11533 标准对数视力表）的规定。
2. 检查方法：远视力检查须两眼分别进行，先右眼后左眼。嘱受检者用遮眼板或手掌遮盖一眼，检查者用指示杆从第一行的最大视标（4.0 行视标）开始，自上而下。逐行检查，要求受检者在 3 秒钟内说出或用手势表示该视标的缺口方向，受检者说对的最后一行视标所表示的视力即为受检者该眼的视力。
3. 检查要求：裸眼远视力采用实测值，检查方法按照 GB/T 11533 和 GB/T 26343 的规定。检查视力前向受检者讲解检查视力的目的、意义和方法，取得合作。询问是否佩戴有隐形眼镜（包括软镜和硬镜）或者夜戴角膜塑形镜。为了解当前眼镜的视力矫正情况，佩戴眼镜者在进行裸眼视力检查后，应加查戴镜视力。远视力检查如采用自然光线，应选择晴天，在固定时间和地点进行，以便前后对比。检查若在室内进行，受检者从室外进入后应有 15 分钟以上适应时间，不能立即测试。检查前不要揉眼，检查时不要眯眼、斜视、偷看、往前伸。检测人员应随时注意监督。用遮眼板时，要提醒受检者不要压迫眼球，以免影响视力。不宜在紧张视近工作、剧烈运动或体力劳动后即刻检查视力。
裸眼远视力检查结果≥5.0 的学生也应当进行屈光检测。检查过程中，应积极识别中小学生常见的其他眼部疾病，出现眼红、畏光、流泪、分泌物多、上睑下垂、倒睫、瞳孔区发白、斜视、眼位偏斜或歪头视物、眼球震颤、不能追视、视物距离过近或眯眼、暗处行走困难等异常情况，应及时转诊到医院复诊。
● 电脑验光仪
1. 检查人员、场所和器材准备：检查者穿白大衣或工作服、戴好口罩及帽子、清洗双手。检查场所应干净、整洁，并保持安静。检查场所温度、湿度应符合台式电脑验光仪对工作环境的要求。检查器材应通过相关部门审批和检测，并定期接受计量检定和校准。台式自动电脑验光仪应符合标准（ISO 10342 眼科仪器—验光仪）的规定。检查开始前，应采用标准模拟眼对电脑验光仪进行矫正，并将柱镜值调至负值状态。
2. 检查方法：每只眼应测量 3 次，取平均值；如其中任意 2次的球镜度数测量值相差大于等于 0.50D，则应进行额外的测量，再取平均值。平均值应保留两位小数。
3. 注意事项：要仔细阅读现用设备的操作说明书，按照说明书要求进行操作，不同型号的电脑验光仪的参数设置方法差别很大。受检者的头必须放正，少眨眼，眼调节应尽量放松。受检者右眼检测后，移到左眼时，左、右眼瞳孔中心高度不一致且相差较大时，要检查被检者头位是否安放正确并及时纠正。若被检眼眼睑下垂，则要受检者轻提上眼睑，上提时不要压迫角膜，防止角膜变形而影响屈光检测的准确性。
三、 近视的诊断与矫正
由于用眼过度，睫状肌痉挛，过度调节导致的看远视力下降。大部分孩子都有一定程度的调节性近视。明确是否近视，一般是通过比较睫状肌麻痹后的验光，即“散瞳验光”前后的屈光度数。
一旦确诊为近视，就应该进行矫正，不然视力有可能进一步下降。
① 框架眼镜：是最简单安全配戴眼镜是当前矫正视力的常用方法，但具体采用哪种眼镜，应听从医生的指导。通过配戴眼镜对视力进行矫正后，应坚持戴镜，且应继续保持良好用眼习惯，每半年到医院复查一次。
② 角膜塑形镜（OK 镜）：角膜塑形镜是通过镜片的特殊设计来改变角膜中央及周边的形状，使进入到眼睛内的光线在中央区域保持聚焦的同时，周边区域则聚焦在视网膜前，以此形成周边近视离焦而起到延缓近视发展的作用。其近视控制效果已经在不同人群中得到证实。相较于阿托品滴眼液而言，角膜塑形镜治疗不出现畏光等不良反应，而且还可以因为角膜形状的改变而暂时性的提高白天的裸眼视力，帮助孩子们摆脱框架眼镜的烦恼。
③ 低浓度阿托品：主要通过作用于眼底的受体延缓儿童眼轴的增长，控制近视的发展。阿托品滴眼液的浓度很多，包括 1%，0.5%，0.25%，0.1%，0.05%，0.02%，0.01% 等。当然，药物的浓度越高，对近视的控制作用也越强，但同时停药后近视度数的反弹也会越明显。高浓度阿托品应用后还会出现畏光、看近物困难模糊、过敏性结膜炎等不良反应，对青少年的户外活动与学习有一定程度的影响。而使用低浓度阿托品则不容易出现这些不良反应，或者不良反应的程度轻微。
④ 近视激光手术：主要通过改变角膜的屈光度达到矫正近视的目的。但激光手术不适用于儿童青少年，因为儿童何青少年的眼球还处在发育阶段，眼轴还可能变长，角膜可能也还在变化，近视度数尚未稳定。需要等到 18 岁后，眼球组织何近视度数相对稳定，才可以进行手术。而且激光手术只能帮助成人摘掉眼镜，但是已经改变的眼球形状和眼底状况是不可逆转的。如果已发展成为高度近视眼，手术后，视力损伤和失明的风险仍然存在。
还有一些较新兴的光学干预手段，如多区正向光学离焦设计眼镜（DIMS 眼镜），软性多焦接触镜以及硬性多焦接触镜等也被证实为有效的近视控制手段。但由于其投入使用的时间比较短，长期的有效性及安全性仍然需要进一步观察。而且这些近视控制手段与前述的阿托品滴眼液及角膜塑形镜等控制手段一样，存在“挑人”的特点。
除了依靠矫正和防控措施，从影响近视发生发展的环境因素出发，减少学生近距离用眼负担和增加户外活动等措施也非常重要。
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