1 1 月份护士培训（0 N0 级）
时间：
2015.01.14
地点：示教室
主讲人：于宗慧
压疮预防护理新进展
一、压疮的定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织的破损和坏死，也称为“压力性溃疡”最早称为“褥疮” 压疮的最新定义：是皮肤或皮下组织由于 压力 、 剪切力 、或 摩擦力 而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。
二、促发因素 1、理化因素刺激性 ：如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激 2、全身营养不良 ：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人 3、年龄 三、传统的压疮病理分期 Ⅰ期：淤血红润期
Ⅱ期：炎性侵润期
Ⅲ期：浅度溃疡期
Ⅳ期：坏死溃疡期 压疮国际分级方法 Ⅰ：皮肤完整，指压不会变白的红斑Ⅱ ：表皮或真皮受损，未穿透真皮,疼痛，水疱，破皮或小浅坑
Ⅲ：表皮或真皮受损，穿入皮下组织，未达筋膜及肌肉层。有潜行或遂道，坏死组织及渗液,基底无痛 Ⅳ：全皮层损害，涉及筋膜，肌肉，骨骼肌肉或骨骼暴露，有潜行或遂道，坏死组织及渗液 1、可疑深部组织损伤
由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
Ⅰ期
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨突处。
Ⅱ期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
Ⅳ期
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6、不能分期
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮 压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊，老年病科等所有手术病人都是压疮高危患者！
手术室常见的皮肤问题：长时间固定体位带来的皮肤压迫，各种管道、线路的皮肤摩擦 各种医疗设备导致压力医生将患者的身体作为支撑点，加大局部的压力 美国手术室注册护士协会调查显示：因体位引起的压疮排在手术室安全隐患的第四位。
大手术患者因手术过程中无法通过改变体位而缓解局部压力，压疮发生率已经超过了病房老年患者的压疮发生率 四、危机评估工具:Braden 量表 由 6 个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成,即从病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的 3 个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力) 6 个方面来进行评估. 总分：6-23 分 18 分预测有发生压疮的诊断界值 15-18 分提示有轻度危险 13-14 分提示有中度危险 10-12 分提示高度危险 9 分以下提示极度危险 危险评估的建议 入院时立即进行，所有病人都需要作评估，当病人情况有变化时评估（手术后、新出现危险因素）
极度危险每班评估，高危白班评估一次， 观察所有受压部分骨隆突处的皮肤状况 五、压疮的预防
压疮的预防措施：有效的预防压疮，护士在工作中做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。
轻度危险（15-18 分）⑴每 2-4 小时翻身一次⑵帮助患者进行最大限度的身体移动⑶保护受压部位，使用减压装置⑷处理危险因素的存在⑸告知患者及家属⑹报告护士长并每周评分 2 次 中度危险（13-14 分）⑴每 2 小时翻身一次⑵30 度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素⑶根据病情进行身体移动⑷告知患者及家属并签名⑸报告护士长每班交接皮肤状况，每天记录、描述一次 高度危险（10-12 分）⑴每 1-2 小时翻身一次⑵ （2）-（4）与中度危相同险⑸填写压疮预警报告表 24 小时内上报护理部⑹每日进行评分⑺床头挂防压疮警示卡⑻严格进行床边交接制度 Braden 评分高度危险、极度危险时 1、填写“患者压疮高度/极度危险报告表”一式两份，1 份科室备案，1 份上报护理部（目的：备案、会诊）2、提供防压疮气垫床 3、设翻身卡，Q2h 翻身（特殊患者酌情缩短翻身时间）
4、每班描述皮肤情况，记录措施，床边交接皮肤情况 皮肤的护理 1、全面检查皮肤 2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。
3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。
7、选择合适的皮肤保护产品。
经常改变体位 1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。
3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）
使用设备来减少压力 1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。
加强营养 1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、摄入水分充足。3、营养的健康教育。
4、一些研究表明锌和维生素 C 能促进大伤口的愈合。
预防压力的误区 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。
局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施 翻身 90 度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。翻身应 30 度为宜。
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